××县公安局 国家赔偿费用支付申请不予受理决定书
×公赔支不受字〔××××〕×号
赔偿请求人：······（姓名/名称、住所等基本情况）。
本机关收到赔偿请求人提出的国家赔偿费用支付申请。经审查认为：······（不予受理的事由）。根据《国家赔偿费用管理条例》第六条第三款的规定，决定不予受理。
如不服本决定，可以自收到本决定书之日起十日内向······ （上一级公安机关）申请复核。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式二份，一份交赔偿请求人、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书是赔偿义务机关审查认为国家赔偿费用支付申请不符合申请条件，决定不予受理的文书。
二、赔偿请求人为自然人的，“赔偿请求人”填写姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填写法定代理人的姓名；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；有委托代理人的，增加填写委托代理人的姓名，委托代理人为律师的，增加填写单位名称。
三、“不予受理的事由”填写《国家赔偿费用管理条例》第六条第三款规定的情形。