编号：HL202012072
甲
方：_ _ _____________________ _
乙
方：_ _ ______________________
签订日期 ：_ _ ____ 年 ____ 月 _____ 日
工伤赔偿协议申请书
The content of this contract is only a reference for both parties. You must read the listed terms carefully when using it. The content of the contract will be adjusted according to the actual situation of both parties and should not be directly applied.
精 选 合 同
合同编号：HL202012072 Word 版本 第 2 2 页 / 共 3 3
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工伤赔偿协议申请书
甲方：
乙方：
乙方________年____月____日到甲方工作，乙方与________年____月____日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及河北省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：
第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明；
第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币 123500 元；43500 元已于________年____月____日给付，剩余款项在________年度分三次给付；
第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜；
第四、本协议生效后，双方解除劳动关系； 说明：本合同内容仅供甲乙双方的一种参考，使用时须仔细阅读所列条款，合同内容根据双方实际情况来进行调整，切勿直接套用。文件可直接下载编辑，可用于电子存档。
精 选 合 同
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第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利；
第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利；
第八、本协议一式两份，双方各持一份；
第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方：乙方：
________年____月____日________年____月____日