病例一
患者：张 XX ，男，9 19 岁，辽宁沈阳人，学生
主诉：
双下肢水肿 5 5 个月，加重伴尿少 1 1 周
现病史：患者 5 5 个月前无明显诱因出现双下肢水肿，晨轻暮重，无颜面部水肿，无明显尿量减少，无呼吸困难，于当地中医院就诊，给予中药（具体用药名称及剂量不详）治疗，上述症状未见明显好转。1 1周前患者自觉 水肿加重，晨起出现颜面部水肿，伴尿量减少，4 24 小时尿量约 400- - 600ml ， 自觉尿中泡沫 多，无血尿，活动后略感气短，咳嗽，咳少量白痰，为求进一步系统诊治而来我院，门诊化验尿蛋白4+ ，遂以“蛋白尿”为诊断收入院。
近 来无发热，无头晕 头痛，无胸闷胸痛，恶心，未吐，无腹痛腹泻，无光过敏及易脱发，无反复口腔溃疡及关节疼痛，食欲差，睡眠尚可，大便正常。
既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎结核病史，否认食物及药物过敏史。
查体：体温 36.8 8 ℃，脉搏 0 90 次/ / 分，呼吸 8 18 次/ / 分，血压 130/70mmHg ，神志清楚，言语流利，步入病房，颜面 部 水肿，无贫血貌，结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈软， 咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺 底 呼吸音 弱， ， 双肺未闻及明显干湿性啰音 ，心率 0 90 次/ / 分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩痛， 双下肢水肿，双巴氏征阴性。
辅助检查：
1 1 、尿常规：蛋白 4+ ，红细胞 6 6- -8 8 个 /HP ，红细胞畸形形态 80% ，白细
胞 胞 0 0- -1 1 个 /HP ，颗粒管型 8 8 个/ / LP
2 2 、4 24 小时尿蛋白定量 11.1g/d d
3 3 、血常规：白细胞 5.8 × 10 ∧ 9/L ， 中性粒细胞百分比 65% ，血红蛋白 白 143g/L L
4 4 、 肝功能：白蛋白 19g /L ， 谷丙转氨酶 12IU/L ，谷草转氨酶 10IU/L
5 5 、酯 血脂：甘油三酯 3.74mmol/L ，胆固醇
7.00mmol/L ， 低密度脂蛋白胆固醇 4.0mmol/L ，高密度脂蛋白胆固醇 0.94mmol/L
6 6 、 肾功能：尿 素氮 4.5 mmol/L ，肌酐 58umol/L
7 7 、 肝炎标志物：
HbsAb+ ，余为阴性
8 8 、 胸片 ：双侧胸腔积液
9 9 、 双肾、肝胆脾胰彩超未见明显异常
讨论：
1 1 、该患者诊断是什么？
2 2 、诊断依据是什么？
3 3 、应与哪些疾病鉴别？
4 4 、应采取怎样的治疗方案？
5 5 、 如给予患者泼尼松 60mg ／d d 口服，1 1 周后患者水肿减轻，尿量增多，尿蛋白明显减少，治疗效果满意 。但 但 3 3 周后患者 又出现大量蛋白尿，双下肢浮肿加重， 并出现 肾功能减退。
此时应首先考虑什么，给予怎样的治疗？
6 6 、如给予患者泼尼松 60mg ／d d 口服，2 2 周后患者水肿消退，尿 量明显增多，尿蛋白转阴，治疗效果满意。患者遵从医嘱，将泼尼松逐渐
减量，当减量至 g 30mg 时，患者再次出现蛋白尿、 水肿，此时应如何治疗？
病例二
患者：刘 刘 XX ，男，5 45 岁，辽宁 铁岭 人， 农民
主诉：
发现泡沫尿 5 5 年，乏力厌食 1 1 年，恶心呕吐 2 2 天
现病史：患者 5 5 年前 无意中发现尿中泡沫增多，偶有双下肢水肿，无颜面部水肿，无尿量减少，无血尿，当时未在意，未予诊治。1 1 年前患者出现厌食乏力，偶有恶心，无呕吐，于当地医院行胃镜检查，提示慢性浅表性胃炎，给予药物（具体用药名称及剂量不详）治疗，上述症状略有好转，未再系统治疗。2 2 天前患者 突然 出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡渣样物， 伴胸闷气短，夜内不能平卧，无胸痛，咳嗽，咳白痰，无发热， 自觉尿量减少，具体不详， 为求进一步系统诊治而来我院，门诊化验血红蛋白 72g/L ，血肌酐 826uoml/L ，遂收入院 治疗。
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近 来 偶有， 头晕头痛， 无 腹痛腹泻，无光过敏及易脱发，无反复口腔溃疡及关节疼痛，食欲 、 睡眠 差 ，大便正常。
既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病 、心脏病 病史，否认肝炎结核病史，否认食物及药物过敏史 ，否认毒物接触史 。
查体：体温 36.6 6 ℃，脉搏 102 次/ / 分，呼吸 22 次/ / 分，血压 180/1 00 mmHg ，神志清楚，言语流利， 扶入 病房， 慢性病容，贫血貌， 颜面部 无 水肿，结膜 苍白，巩膜无黄染，口唇 苍白 ，颈软，咽部无充血，扁桃体无肿大， 双肺 可闻及散在湿啰音， 未闻及 干鸣音 ，心率 2 102 次/ / 分，律齐，
无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，双下肢水肿，双巴氏征阴性。
辅助检查：
1 1 、尿常规：蛋白 2 2+ + ，红细胞 20- -5 25 个 /HP ，红细胞畸形形态 70% % ，白细胞 0 0- -1 1 个 /HP ，颗粒管型 1 1- -2 2 个/ / LP
2 2 、4 24 小时尿蛋白定量 1.85 g/d d
3 3 、血常规：白细胞 7.2 × 10 ∧ 9/L ， 中性粒细胞百分比 68% % ，血红蛋白 白 72 g/L L ，血小板 150 × 10 ∧ 9/L
4 4 、肝功能：白蛋白 32g g /L ， 谷丙转氨酶 10 IU/L ，谷草转氨酶 6 6 IU/L
5 5 、 肾功能：尿素氮 25.37 mmol/L ，肌酐 826 umol/L L
6 6 、压 血气分析：氧分压 80mmHg压 ，二氧化碳分压 30mmHg ，血氧饱和度92% ， PH7.30 ，碳酸氢根 14.1 mmol/L
7 7 、 离子：钾 6.1 mmol/L ，钙 1.86 mmol/L ，磷 2.21 mmol/L
8 8 、 甲状旁腺素：
512pg/ml
9 9 、 胸片：
双肺纹理增强
10 、 泌尿系统彩超：
左肾 8.1 × 3.2cm ，右肾 8.6 × 3.6cm ， 双肾皮质回声增强，皮髓界限不清
讨论：
1 1 、该患者诊断是什么？
2 2 、诊断依据是什么？
3 3 、应与哪些疾病鉴别？
4 4 、应采取怎样的治疗方案？