受限空间安全作业票（证）
编号：
申请单位
申请人
作业申请时间 年
月 日 时
分 受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业实施时间 自
年
月
日
时
分始
至
年
月
日
时
分止 作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业安全作业证编号
危害辨识结果
分析 分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量 时间 部位 分析人 分析标准
分析数据
序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析
2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3 设备经过置换、吹扫、蒸煮
4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，未采用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5 相关设备已进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处已加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时(无需用/已采用)防爆工具
7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
11 其他安全措施：
编制人 ：
安全交底人
接受交底人
作业单位负责人意见
签字：
年 月 日 时 分 审批单位负责人意见
签字：
年 月 日 时 分 完工验收
签字：
年 月 日 时 分