妇产科产婴室
护理不良事件汇总分析 （ 2013 3 ）年度
2013 年妇产科产婴室共发生 2 起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下：
一、2013 年度护理不良事件分类汇总情况 表 1
2013 年各季度护理不良事件分类情况
类型
季度 非计划拔管
跌倒/坠床 违反操作规程 给药错误 漏执行医嘱 静脉输液外渗 其他 总计 一季度
二季度
三季度
1、产后阴道血肿没有及时发现 2、漏执行医嘱 2 四季度
小计
2
从表 1 可以看出：本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改进内容。2013 年度护理不良事件主要发生在夜班、白班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。
二、2013 年度护理不良事件原因分析及整改措施 （一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施
本年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现 1 例。
原因分析：本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生识别产后血肿和处理方法上有待改进。
主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级新手上台，上级老师一定
要一起核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，下班时再去看望产妇。
（二）漏执行医嘱主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，漏执行医嘱 1 例。
原因分析：1、当班助产士对核心制度执行不够规范，临时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。
主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、临时医嘱执行要规范，一定要医嘱打出来；2、执行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等新生儿异常情况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于 15:30 交班；4、交班本上体现黄疸处理情况；5、制定婴儿工作执行单。
2014-1-2