临床医师合理输血评价记录
科别
姓名
性别: : 男/ / 女
病例号
临床诊断
O ABO 血型
Ｒｈ( ( Ｄ) )
输血前合理评估
输血过程记录
输血后得评价
临床输血前合理性评估: :
临床医生就是否依据《临床输血技术规
范》中规定得输血适应症提输血申
请
: 就是□
否□
患者输血前病例记录: :
申请输血医嘱
□
输血医嘱
□
签署《输血治疗同意书》□
填写《输血申请单》□
输血史: : 有□
无□
妊娠史: : 有□
无□
过敏史: : 有□
无□
初检 ABO/ Ｒh h (D) 血型
输血前检测: :
血液学: : 有□
无□
免疫学: : 有□
无□
输血前评估：
患者状况: :
检测指标 : Hb
ｇ /L
Plt
X109 9 ／ L
Alb
g/L
PT
A A Ｐ TT
输血适应症明确
就是
□
否
□
经治医生
上级医生
输血记录
年
月
日
输 血 开 始 时 间
时
分
输 血 结 束 时 间
时
分
输入血液成分: :
红细胞悬液
U U
血 血
浆
ｍl l
血 血
小 小
板
U U
冷
沉
淀
U U
其它
输血过程得病情观察及监测
病人状态
良好 □
一般 □
差 □
输血反应
无
□
有
□
发热反应
□
过敏反应
□
细菌感染
□
血 红 蛋 白 尿
□
其它
□
有输血反应得血液条码号: :
有输血反应得填写输血反应反馈单: :
就是□
否□
血袋按要求保存、处理: :
就是□
否□
操作者
检测指标
输血 4 24 小时后
Ｈb b
g g ／L L
P P ｌt t
X10９/L
HCT
%
A A ｌb b
g/L
其它
输注无效描述
: :
临床症状无改善、检测指标无提高、出血、渗血无改善、
临床症状: :
改善□
未改善□
有效输血: :
就是
□
否
□
经治医生
上级医生
输血治疗病历记录质量检查督导表
住 院 号
患 者 姓 名
（ 第
页 )
门诊号
检查项目 项目内容 科室医师自查运行病历 终末病历检查 检查医师(自查医师)
输血日期 / 检查(自查）日期
输血前检测 输血前检测 9 项就是否齐全 就是
否
就是
否
检测 9 项医嘱就是否在输血前开出 就是
否
就是
否
检测９项抽取血样就是否在输血前 就是
否
就是
否
病历中就是否有检验 9 项报告单 就是
否
就是
否
8 项结果就是否以阳性、阴性表示 就是
否
就是
否
紧急输血,检测结果未回就是否注明 就是
否
□
就是
否
□
输血知情同意书 有无输血治疗知情同意书 就是
否
就是
否
项目
分值
检查内容
评分标准
检查情况
得分
住院病历首页
5 5
Ｈ BsAg 、Ｈ CV 、ＨI I Ｖ三项结果、血型、血液制品种类与数量
每缺一项扣 １分
用血医嘱
10
医嘱时间、血液制品种类、数量、医嘱执行人、执行时间
每缺一项扣１分
病程记录
10
输血理由、目得、血液制品种类、数量
每缺一项扣 1 1 分
护理记录
5 5
输血起、止时间, , 输血不良反应情况
每缺一项扣 1 1 分
输血记录
1 1 ０
配血单内容就是否全面; ; 配血、复核、发血、取血、核对签名、核对时间; ; 每袋血制品输注起止时间、执行人签名
每缺一项扣 1 1 分
输血治疗同意书、自体输血知情同意书
１5 5
有无输血治疗同意书( ( 包括输注所有血液制品) ) ；自体输血者有无知情同 意书; ; 病人基本信息、各项化验结果、医患双方签名与时间就是否完整
无同意书或同意书缺患方签名不得分；无医生签名扣0 10 分; ; 其她内容每缺一项扣1 1 分
输血前检测
10
有否开展输血前检测；项目就是否齐全; ; 采样时间就是否在输血前
未检测者不得分; ; 项目不全者每缺一项扣 2 2 分, , 采样时间在输血后者不得分
输血会诊单
5 5
一次用血或备血大于 0 2000 毫升需要输血会诊，其它需要会诊得
符合会诊要求但无会诊记录不得分
输血指征得控制情况
１５
血红蛋白大于１0 0 ０ g/ Ｌ、血细胞压积大于 3 3０％或白蛋白大于 3 3 ０L g/L 属不合理用血；无合理理由不得红细胞与血浆混用; ; 严格掌握急诊输血指标
发现明显不合理用血不得分; ; 无合理理由红细胞与血浆混用扣 0 10 分; ; 发现明显不合理急诊用血扣１0 0 分
输血前后得评估
1 1 ０
输血前得评估包括血常规检测、出血量等, , 输血后得评估主要靠血红蛋白值得提升
无输血前评估扣５分, , 无输血后评估扣 5 5 分
成份输血比例
5 5
由输血科统计, , 各科成分输血比例不低于９0 0 ％
不符合得扣 5 5 分
合计
１ 00
有无患者(患者家属）签字 就是
否
就是
否
有无医师签字 就是
否
就是
否
签字时间就是否精确到分钟 就是
否
就是
否
除患方填写部分外，就是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写 就是
否
就是
否
输血指征 原则上,血红蛋白>100g/L 或成年患者失血量＜60０ｍｌ者不输血 就是
否
就是
否
输血前就是否有血常规检测 就是
否
就是
否
病历记录 病程中就是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、效果评估 就是
否
就是
否
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录就是否符合 就是
否
就是
否
出血量在麻醉记录、手术记录符合 就是
否
就是
否
输血时间在病程记录与医嘱符合 就是
否
就是
否
输血记录单 病历中就是否有《输血记录单》 就是
否
就是
否
《输血记录单》就是否填写规范齐全 就是
否
就是
否
临时医嘱 (手术护理记录）
输血时间、输血品种、数量，就是否与输血记录单符合 就是
否
就是
否
病历首页 输血品种、数量与输血记录单符合 就是
否
就是
否
有输血不良 反应者填该项 病历有输血不良反应记载,但未填写《输血不良反应回报单》 就是
否
□
就是
否
□
有《输血不良反应回报单》,但病历中无相关记录 就是
否
□
就是
否
□
输血方式选择 自体输血或异体输血 就是
否
□
就是
否
□
临床输血管理须知 1 1 、医务部负责临床输血管理工作。
(2 ）医务部为启动紧急抢救配合性输血得批准机构。
(3 ）输血申请单需填写完整, , 特别之一经治医师与主治医师分别签字, , 输血前化验结果需填写，输血妊娠史需填写。
(4) 输血适应症, , 特别就是血浆得适应症要严格掌握。血浆严禁用于补蛋白、提高营养、提高免疫力与搭配用血。血浆得适应症根据《临床输血技术规范》用于大面积创伤 、大面积烧伤、先天性或获得性凝血功能障碍、
P P Ｔ及A A Ｐ TT ＞正常对照值得１、5 5 倍。红细胞悬液得适应症如下: : 外科: : 当创伤出血患者血红蛋白＜７ 0g/ Ｌ须输入红细胞。血红蛋白＞ 100 ｇ／L L 通常无须输入红细胞。血红蛋白 70 －- -1 1 ０ 0g/L 就是否须输血应根据就是否存在进行性器官缺血、进行性出血、血管内容量不足与氧合不佳等危险因素决定。内科: : 血红蛋白 <60g/L 或红细胞压积 <0 、２时可考虑输注。
(5) 输血前除血型检查外, , 还需感染筛查( ( 乙肝五项、 HCV 、 HIV 、梅毒抗体、肝功能) ) 。
(6) 临床用血申请分级管理: : 就是指医疗 机构一次申请备血量达到或超过10 个单位得, , 需由患者所在科室组织讨论、科室主任签字, , 经输血科（血库）审核后, , 再报医务部门批准( ( 急诊抢救用血除外）。同时, , 同一患者2 2 ４小时累计用血超过 10 个单位且超过备血量得, , 需由输血科（血库）报医务部门备案，并由临床用血管理委员会进行用血后评价。
(7 ）择期手术需要提前一天以上向血库备血。
(8) 每季度对科室及医师用血评价在内网上公示。输血科每月对医师合理用血情况进行评价。
(9) 取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”，知情同意书明确输血方式( ( 如自体输血或异体输 血) ) 得选择权，同意书中明确同意输血次数。希望各科室在同意书得模板上加上此两项内容。
（ 10) 输血治疗病程记录完整详细, , 至少包括输血原因, , 输注成分、血型与数量, , 输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容, , 还要有不同输血方式得选择记录, , 输血治疗后病程记录有输血效果评价得描述，手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致: :输血量与发血量一致。
（ 11) 一次性输血耗材进行无害化处理, , 有记录。血袋按规定返回、保存、销毁, , 有记录。
(12) 从发血到输血结束得最长时限为4 4 小时。输血全过程得信 息应及时记
录于病历中。
（ 13) 发生输血不良反应, , 应立即通知输血科, , 输血科根据既定流程调查发生不良反应得原因，输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者得临床病历中。
（１ 4) 各级医生用血权限
用血权限认定: : 计划用血量小于6 6 ０0 0 毫升得, , 由主治医师以上职称医生签字盖章; ; 计划用血量在８0 0 ０毫升~ ~ １ 000 毫升得，由副主任医师签字盖章; ;计划用血在 1000 毫升 ~200 ０毫升得, , 由科主任签字盖章; ; 计划用血量在 200０毫升～3 3 ００0 0 毫升得, , 由科主任签字后报输血科、医务部审批备案；计划用血量在3 3 ００0 0 毫升以上得, , 报 主管院领导审批。如不按照上述规定执行, , 输血科有权拒绝配血。