呼吸专科医联体 调查问卷
请在相应的选项前 “ □ ” 内打 “√”（可复制“ ”符号替换“□ ”）
一、单位基本 情况
医院名称：____________________________________________________________ 医院等级：□三甲
□三级
□二甲
□二级
□其他 医院类型：□综合医院
□专科医院
□中医医院
□其他 贵院总床位数：__________张 2017 年：门诊量_______人次，出院人数_______人次，手术量_______例。
问卷填写人姓名：__________，手机__________。
二、远程医疗情况
1. 贵院是否设置远程医疗管理机构：□是
□否 2. 贵院是否有远程医疗设备及系统：□是
□否
若有请勾选出已经开展的远程医疗业务：
□远程会诊
□远程门诊
□光学影像远程诊断（DR/CT/MRI/照相等）
□电生理远程诊断（心电图/脑电图/ERG 等）
□病理远程诊断
□内镜远程诊断 3. 贵院信息负责人姓名
，联系电话
，电子邮箱
；
医务负责人姓名
，联系电话
，电子邮箱
。
三 、 呼吸专业 基本情况
1. 贵院是否具有独立建制的呼吸科：□是
□否 2. 贵院呼吸科编制的普通病房床位总数：
张 3. 贵院是否设置内科重症监护病房（MICU）：
□是
□否；
若有请填写：床位数_______医生数_______护士数_______；
MICU 归属：□呼吸科
□重症医学科
□其他科室
是否设置呼吸重症监护病房（RICU）：□是
□否
若有请填写：床位数_______医生数_______护士数_______;
RICU 归属：□呼吸科
□重症医学科
□其他科室 4. 2017 年，呼吸科门诊_______人次，出院人数_______人次，呼吸科普通病房平均住院日_______天。
5. 2017 年，呼吸科出院患者中，排前 6 位的疾病病种 （1）_______________（2）_______________（3）_______________ （4）_______________（5）_______________（6）_______________ 6. 2017 年，呼吸科门诊患者中，排前 6 位的疾病病种 （1）_______________（2）_______________（3）_______________ （4）_______________（5）_______________（6）_______________ 四 、 呼吸专科 人才队伍
1. 呼吸科人员构成：医生____人，护士____人，技师____人，总人数____人。
2. 是否有专职的临床研究人员：□是
□否 3. 医师职称结构：正高_____人，副高_____人，中级____人，初级/其他____人。
4. 医师学历结构：博士_____人，硕士_____人，本科_____人。
5. 研究生导师：博导_____人，硕导_____人。
五 、 呼吸专科 临床能力与水平
1. 请勾选出呼吸科能够独立开展的临床技术项目 □通气肺功能
□弥散肺功能
□气管镜下诊断与治疗
□睡眠诊断与治疗
□有创呼吸机治疗
□无创呼吸机治疗
□介入放射学与影像学检查
□血气分析
□病原微生物检测
□诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞计数分类
□过敏原检测（体内、体外）
□呼出气一氧化氮（NO）测定
□呼出气一氧化碳（CO）浓度测定
□呼出气冷凝集物（EBC）检测
□降钙素原（PCT）测定
□hs-CRP
□D-二聚体
□BNP NTproBNP
□高敏肌钙蛋白
□肺癌的基因诊断 肺功能检查年均_____次；支气管镜_____条，检查年均_____次；EBUS 检查年均_____次；过敏原检测（体内+体外）年均_____次；多导睡眠监测（PSG）_____台，年均_____次。
2. 请勾选出呼吸科开设的专业组 □慢性阻塞性肺疾病
□哮喘（与变态反应）
□肺栓塞与肺血管病
□肺感染
□间质性肺疾病
□呼吸危重症医学
□肺癌
□介入呼吸病学
□呼吸治疗
□睡眠呼吸障碍
□烟草病学
□肺功能
□胸膜与纵隔疾病
□未开展专病或未设置专业组 3. 请勾选出呼吸科开设的专病种类 □慢阻肺
□哮喘
□呼吸道肿瘤
□睡眠呼吸障碍
□戒烟
□呼吸道感染
□肺血管疾病
□肺间质病
□呼吸康复
□高原和飞机旅游
□慢性咳嗽
□呼吸困难
□其它 六、戒烟基本情况
1.贵院是否有戒烟医生？□是
□否 若有，戒烟医生姓名__________，办公电话__________，手机__________，电子邮箱__________。
2.贵院是否设有戒烟门诊？□是
□否 若有，戒烟门诊所在科室__________，戒烟门诊联络医生姓名__________，办公电话__________，手机__________，电子邮箱__________。
若没有，贵院是否愿意建立戒烟门诊？□是
□否 3.贵院戒烟门诊是否有呼出气一氧化碳检测仪？□是
□否 4.贵院是否愿意与中日医院在戒烟领域开展合作？□是
□否 若是，联系人姓名__________，办公电话__________，手机__________，电子邮箱__________。
七、门诊治疗基本情况
1.贵院是否有呼吸科门诊治疗室（非输液室）？□是
□否 若有，负责的医生/护士姓名__________，办公电话__________,手机__________，电子邮箱__________。
若没有，贵院是否愿意建立呼吸科门诊治疗室（非输液室）？□是
□否 2.贵院呼吸科门诊治疗室是否已经开展门诊雾化吸入治疗？□是
□否 若开展，日均门诊雾化治疗人次__________。常用的治疗方案__________。雾化的接口数目（包括墙壁压缩空气接口以及压缩雾化泵数目）__________。单次收费__________元。
若没有开展，贵院是否愿意开展门诊雾化吸入治疗？□是
□否 3.贵院是否愿意与中日医院在门诊呼吸治疗方面开展合作？□是
□否 七、以下哪些医联体合作业务是贵单位最希望开展的（请按先后顺序 填写序号，
下列没有提到的可直接列出 ）
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①专科培训班
②进修
③远程会诊
④远程门诊
⑤远程教学查房
⑥远程病例讨论
⑦转诊
⑧临床研究
⑨学术交流会
⑩远程培训班 八 、 请 贵单位 对呼吸医联体即将开展的交流合作提出 宝贵的 意见。
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