2、基础信息填报表

　附件 2 2- -1 1 ：

　基础信息填报表 1 1

　注：请拟申报中医优势病种古籍文献挖掘工作任务的单位填写

　单位名称 （加盖公章）

　 单位性质 （请勾选）

　公益二类和从事生产经营活动的事业单位；依法成立的社会组织（不含由财政拨款保障的群团组织）；其它

　 统一社会 信用代码

　 单位地址

　 联系人

　联系电话 （座机、手机）

　E-mail

　必须全部符合方为有效 （请勾选）

　本单位是中医药高等院校或省级及以上中医药科研院所，并且有专门的中医药古籍文献研究机构，拥有人员稳定、结构合理的研究团队； 本单位具备古籍文献专题挖掘的工作基础；

　联合申报的中医临床研究机构是国家中医临床研究基地建设单位； 项目负责人是中医文献研究专家，具有高级职称，具有较高的中医药古籍专题挖掘研究水平与项目组织管理能力；课题组有相关病种的临床专家。

　拟申报病种 （最多可报5 种 种，请勾选）

　感冒 咳嗽 哮喘 腹痛 心悸 胸痹不寐头痛 眩晕 中风 痫证 癫狂 胃痛 泄泻 便秘 郁证 血证 痰饮 消渴 虚劳 水肿 淋证 黄疸痹症 痿证

　附件 2 2- -2 2 ：

　基础信息填报表 2 2

　注：请拟申报首批 5 25 种 中医药古籍文献整理出版 的单位填写

　单位名称 （加盖公章）

　 单位性质 （请勾选）

　公益二类和从事生产经营活动的事业单位；依法成立的社会组织（不含由财政拨款保障的群团组织）；其它

　统一社会 信用代码

　 单位地址

　 联系人

　联系电话 座机、手机 E-mail

　必须全部符合方为有效 （请勾选）

　本单位是中医药高等院校、省级及以上中医药科研院所或国家中医临床研究基地建设单位，并且有专门的中医药古籍文献整理研究机构，拥有人员稳定、结构合理的研究团队； 具备中医药古籍整理校注相关工作基础； 任务负责人由具有高级职称的中医文献研究专家担任，具备丰富的古籍校注整理工作经验和较好的项目组织协调能力。

　拟申报书目 （可报 3-5种，请勾选）

　扁鹊脉书难经六卷

　伤寒集验六卷

　伤寒论近言七卷

　伤寒论选注十卷卷首一卷

　伤寒经集解九卷卷首一卷

　仁寿堂药镜十卷

　经验济世良方十一卷

　新锲家传诸证虚实辨疑示儿仙方总论十卷

　四诊集成八卷

　四时病机十四卷

　疫证治例五卷

　温热朗照

　治疫全书

　本草撮要十卷

　(袖珍)小儿方六卷

　普济应验良方八卷

　儿科醒十二卷 外科启玄十二卷

　医贯辑要十二卷

　棲隐楼医话八卷

　医学集要九卷

　医理发明八卷

　医学统宗七卷

　伤寒纪玄妙用集十卷

　王九峰医案

　附件 2 2- -3 3 ：

　基础信息填报表 3 3

　注：由拟申报中医药特色技术筛选评价和传承应用的单位填写

　单位名称 （加盖公章）

　 单位性质 （请勾选）

　公益二类和从事生产经营活动的事业单位；依法成立的社会组织（不含由财政拨款保障的群团组织）；其它

　 统一社会 信用代码

　 单位地址

　 联系人

　联系电话 （座机、手机）

　E-mail

　必须全部符合方为有效 （请勾选）

　本单位是国家中医临床研究基地建设单位或国家中医药管理局“中医药循证能力建设”项目建设单位；二级甲等及以上民族医医院必须与一家国家中医临床研究基地建设单位联合申报（每家基地建设单位联合申报的技术不超过 2 项）。

　本单位可为项目实施提供技术支持，并具备培训队伍和条件。

　可获得所在地省级卫生健康或中医药主管部门推荐，推荐部门愿意积极协调推荐的中医特色技术项目争取列入地方收费目录或医保目录； 所申报的中医药特色技术适应症明确，操作可规范化，操作性强；具有前期临床应用基础，能够提供近 3 年至少 50 例临床应用情况的总结；特色技术的实施不涉及国家保护的动物药物、不包含可能具有危害性的放射性物质；既往临床应用情况表明该项中医药特色技术安全性较好，对患者创伤性小；所申报的特色技术研究工作尚未受到国家重点研发计划等中央财政资金资助，且尚未列入国家或地方医保目录或收费项目。

　研究团队中有专业的、熟知中医药特色技术临床评价和传承推广工作的方法学专家。

　拟申报的特色技术名称

　（申报格式为“技术名+治疗+适应症+研究内容/类型概括”，如涉及少数民族医药，请使用“少数民族医（药）+技术名+治疗+适应症+研究内容/类型概括”，

　（每家单位限报 1 项）

　举例：“带刃针（转位术）治疗腰椎间盘突出症前瞻性研究”、“藏医鼻熏疗法治疗鼻炎技术规范化及临床评价研究” ）