附件：
X XXX 学校国庆假期出行师生健康状况信息登记表（健康卡）
姓名：
年级/班级：
联系电话：
家庭住址：
时间 本人健康状况 （是否有发热、咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕、腹泻等）
家庭/同行人员健康状况 出行及返程方式（乘坐交通工具包括车次/航班号、车厢、座位号）
健康码 是否到过疫情高、中风险地区 是否有确诊或疑似病例密切接触史 返校时间 备注
填表说明：1.一人一表，节后返校后交学院/部门，负责人签字盖章，存档备查；
2.此表从离开本市地区开始填写直至返校；
3.健康码为绿码/黄码/红码；
4.所填信息必须真实、准确，如有弄虚作假一切后果自负。（内容不得涂改）
本人承诺所填信息
（请用正楷字抄写第 4 条下划线部分）
签名：
日期：