重大疾病救助金申请书

　单位名称

　保障期

　所属区县（产业）

　会员姓名（本人签字）

　性别

　年龄

　身份证号码

　联系电话

　开户银行

　银行卡号

　诊疗医院

　病

　因

　申领重大疾病救助金所需资料：

　1.救助金申请书；

　 2.会员本人身份证正反面复印件； 3.会员本人银行卡复印件； 4.病理检查报告（恶性肿瘤）,各项医疗记录（手术记录、放化疗记录或透析清单等）； 5.出院记录；

　6.重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表（加盖医保结算专用章）；

　7.住院医药费专用收据（加盖医院收费专用章）。

　单位经办人：

　联系电话：

　单位盖章：

　单位工会或

　行政负责人：

　年

　月

　日注意事项：

　1、系统申报必须原件或者复印件加盖单位鲜章，彩色图片上传； 2、当网上办理流程显示“等待邮寄资料”后，请将所有纸质材料复印件（加盖单位鲜章）邮寄到办事处。