精选 管理方案
文件编号：0 2020 年 年 6 6月
指定管理者申请书
版本号：
A A
修改号：
1 1
页
次：
1.0
编
制：
会
签：
审
核：
批
准 :
发布日期：
实施日期：
方案大全
方案整理
様式１ 指 定 管 理 者 申 请 书 平成 年 月 日
千 歳 市 长
様
申请者 所 在 地
名
称
代 表 者 氏 名
印
次の千歳市公の施设の指定管理者の指定を受けたいので申请します。
记
施设の名称：
添付书类
１ 申请资格申立书（様式２）
２ 指定管理者の申请に関する调书（様式 3～様式 17－２）
３ 申请资格を有していることを证する书类
４ 法律行为を行う能力を确认する书类（非法人の场合）
５ 税等の纳付确认をする书类
６ 団体の有する资格等を确认する书类
７ 団体の経営规模経営状况を示す书类
８ その他市长又は教育委员会が必要と认める书类 ※申请に当たっての留意点
添付书类は、日本工业规格Ａ４版縦型缀じとし、また、书类ごとにインデックスを作成し书类名を表示してください。申请书类は、正本を１部、副本を３部提出してください。（副本はモノクロコピーとし、インデックスは不要です。）
様式２ 申 请 资 格 申 立 书 平成 年 月 日
千 歳 市 长
様
申请者 所
在
地
名
称
代 表 者 氏 名
印
千歳市公の施设に系る指定管理者の指定の手続等に関する条例第６条の规定による指定管理者の指定を受けたいので、（公の施设の名称）の指定管理者の募集に系る次の申请资格について申し立てます。
记 １ 次の事项のいずれにも该当しません。
（１）破産者で复権を得ない者
（２）地方自治法施行令第 167 条の４第２项の规定により、申请书类提出时点において、
一般竞争入札の参加停止又は指名竞争入札の指名の停止等の措置を受けている者
（３）地方自治法第 244 条の２第 11 项の规定による指定の取消しを受けたことがある者
（４）指定管理者の指定を管理の委托とみなした场合に、地方自治法第 92 条の２、第142 条（同条を准用する场合を含む。）又は第 180 条の５第６项の规定に抵触することとなる者
（５）本市における指定管理者の指定の手続において、その公正な手続を妨げた者又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために连合した者
（６）千歳市に収めるべき使用料、手数料等に未纳又は滞纳がある者
（７）団体の代表者、役员又は従事者（职员）が暴力団等の构成员その他指定管理者としてふさわしくない者
（８）その他施设の性质目的に応じ、団体が施设の管理运営を行うに当たって欠格事项を有している者
２ 次の书类については提出できないので、その理由を申し立てます。
书类名
理 由
様式３ 指定管理者の申请に関する调书
団体の概要事业経歴等について
団体の概要事业経歴及び保有する资格免许ついて记载してください。
団 体 名 称
本社等所在地
千歳市内の拠点の所在地 ※上记本社等が千歳市内にない场合のみ记载 代
表
者
设 立 年 月 日
年
月
日 资本金（千円）
沿
革
従事者（职员）数 総数：
人（常勤：
人
非常勤：
人）
主な业务内容
主な事业経歴
団体の保有する资格免许等
财
务
状
况 （过去３年间）
区
分 平成
年度 平成
年度 平成
年度 総
资
本
自己资本
経常利益
流动资産
流动负债
（応募に関する连络先）
（ふりが
电话番号
な）
氏
名 ＦＡＸ番号
部署职名
电子メール
様式４
指定管理者の申请に関する调书
同种又は 类似施设の管理运営実绩について
今回申请した公の施设と同种又は类似施设の管理実绩（委托业务等含）について记载してください。
业 务 名
発 注 者
受托期间 年
月
日
～
年
月
日 业 务 名
発 注 者
受托期间 年
月
日
～
年
月
日 业 务 名
発 注 者
受托期间 年
月
日
～
年
月
日 业 务 名
発 注 者
受托期间 年
月
日
～
年
月
日 业 务 名
発 注 者
受托期间 年
月
日
～
年
月
日 业 务 名
発 注 者
受托期间 年
月
日
～
年
月
日 业 务 名
発 注 者
受托期间 年
月
日
～
年
月
日 业 务 名
発 注 者
受托期间 年
月
日
～
年
月
日 业 务 名
発 注 者
受托期间 年
月
日
～
年
月
日 业 务 名
発 注 者
受托期间 年
月
日
～
年
月
日 业 务 名
発 注 者
受托期间 年
月
日
～
年
月
日
様式５
指定管理者の申请に関する调书
紧急时における対応（连络体制含む。）等について
紧急时における连络体制及び施设设置者である市への连络并びに事後処理等について、どのような対応を考えているのか记载してください。
＜连络体制図＞ 体制図记载例：
：
保険会社、警备会社等 ＜対応について＞ （１）紧急时、灾害时の连络体制及び初期対応の考え方について （２）紧急対策及び灾害対策等の职员への教育指导について
施设管理课长
施设従事者
市
警察
消防
病院
その他
事业所长
管理部
本社総务部
様式６
指定管理者の申请に関する调书
施设の管理运営に系る基本方针について
施设の管理运営を行っていく上での総合的な基本方针を记载してください。
（１）
霊园（施设设备、卫生面等）の管理运営に関する基本方针 （２）
接遇研修及びサービス向上确保の考え方について （３）
指定管理业务の市への连络、报告体制について （４）その他の特记事项
様式７
指定管理者の申请に関する调书
各年度の事业计画ついて
各年度の事业计画（提案含む。）を具体的に记载してください。
＜平成２２年度＞ ① 管理运営体制について（事业方针に基づく事业计画）
② 施设设备の维持管理について（事业方针に基づく事业计画）
③ 接遇サービスの向上について ④ 敷地内の美化及び环境保全について ＜平成２３年度＞ ① 管理运営体制について（事业方针に基づく事业计画）
② 施设设备の维持管理について（事业方针に基づく事业计画）
③ 接遇サービスの向上について ④ 敷地内の美化及び环境保全について ＜平成２４年度＞ ① 管理运営体制について（事业方针に基づく事业计画）
② 施设设备の维持管理について（事业方针に基づく事业计画）
③ 接遇サービスの向上について ④ 敷地内の美化及び环境保全について ＜平成２５年度＞ ① 管理运営体制について（事业方针に基づく事业计画）
② 施设设备の维持管理について（事业方针に基づく事业计画）
③ 接遇サービスの向上について ④ 敷地内の美化及び环境保全について ＜平成２６年度＞ ① 管理运営体制について（事业方针に基づく事业计画）
② 施设设备の维持管理について（事业方针に基づく事业计画）
③ 接遇サービスの向上について ④ 敷地内の美化及び环境保全について
様式８
指定管理者の申请に関する调书
効率的効果的な运営への取组みについて
効率的効果的な运営の取り组みについて具体的に记载してください。
（１）
管理运営に関する事项について （２）
施设设备の维持管理に関する事项について （３）
事务の简素化の取り组みについて
様式９
指定管理者の申请に関する调书
人员配置计画及び従事者有资格者について
施设の管理に系る人员配置计画及び従事者（职员）及び有资格者について记载してください。
＜组织図＞ ＜职员配置计画＞ 役 职 担 当 业 务 资 格 等 経験年数 雇用形态 勤务时间／周
＜职员勤务ローテーションの考え方（周间単位で记载してください。）＞
様式 10
指定管理者の申请に関する调书
施设利用者ニーズの把握方法及び利用者のサービス向上について
利用者ニーズの把握方法及び利用者の利便性向上に対する取り组み等について记载してください。
（１）
利用者の意见要望の把握方法について （２）
利便性サービス向上に対する取り组みについて （３）施设、敷地内の美化、环境整备の取り组みについて
様式 11
指定管理者の申请に関する调书
安全配虑及び赔偿について
施设利用者に対する安全配虑（个人情报の保护を含む。）について、どのような计画を考えているのか记载してください。
また、指定管理者の过失等により千歳市又は利用者に损害を与えたときの赔偿责任に対処する能力を确保するために加入する保険等の内容について、详细を记载してください。
（１）
事故防止及び施设利用者に対する安全配虑について （２）
个人情报の保护と台帐その他の资料の适正保管について （３）
赔偿责任保険の加入状况及び保険内容
様式 12
指定管理者の申请に関する调书
年度别収支计画及び积算根拠について（その１）
指定期间中における年度ごと及び合计の指定管理料（消费税及び地方消费税を含む。）及び収支计画并びに积算根拠について具体的に记载してください。
収支计画及び积算根拠 区
分 平成２２年度 平成２３年度 平成２４年度 平成２５年度 平成２６年度 合
计 指定管理料提示额 円 円 円 円 円 円 収入合计（Ａ）
円 円 円 円 円 円 内訳
円 円 円 円 円 円
円 円 円 円 円 円 支出合计（Ｂ）
円 円 円 円 円 円 内
訳
円 円 円 円 円 円
円 円 円 円 円 円
円 円 円 円 円 円
円 円 円 円 円 円
円 円 円 円 円 円
円 円 円 円 円 円
円 円 円 円 円 円
円 円 円 円 円 円
円 円 円 円 円 円
円 円 円 円 円 円
円 円 円 円 円 円
円 円 円 円 円 円
円 円 円 円 円 円
円 円 円 円 円 円
円 円 円 円 円 円 収支（Ａ－Ｂ）
円 円 円 円 円 円
＜各项目の积算根拠について＞ ① 支出内訳の中で特に缩减が図られた部分及びその理由
様式 13
指定管理者の申请に関する调书
団体独自の工夫等による経费削减计画について
どのような工夫により経费の削减を図っていくのか具体的に记载してください。
指定管理料提示额（５年间）
円（消费税及び地方消费税を含む）
※利用料金制を采用する施设の场合は、管理経费総额から利用料金収入见込额を差し引いた额を记载してください。
（１）
経费节减の具体的取り组みについて （２）
省エネ、环境への配虑について （３）価格高腾等の外的要因、不测の事态等への対応について
様式 14
指定管理者の申请に関する调书
地域に密着した活动を行うにあたっての考え方について
どのように地域の実情の把握し、地域と密着した活动を行っていくか记载してください。
また、従事者の地元雇用の配虑等についての考えがあれば记载してください。
（１）地域への配虑について （２）地元雇用への配虑について
様式 15
指定管理者の申请に関する调书
市及び地域との连携并びに公共性の担保について
市及び地域との连携并びに公共性の担保についての考え方を记载してください。
（１）
市及び周辺地域との连携について （２）
公共の业务という伦理性や法令遵守の认识について
様式 16
指定管理者の申请に関する调书
施设利用者からの改善要求等に対する対応について
施设利用者から要求された改善事项について、どのような対応を考えているか记载してください。
（１）
要望に対する改善の取り组みについて （２）
クレーム対応について
様式 17
指定管理者の申请に関する调书
指定管理者の候补者として选定された场合の公表书类について （その１）
この调书は、指定管理者の候补者として选定された场合、议会议决前に公表となりますので、申请団体のノウハウ及び信用情报等に支障とならない范囲で、记载してください。
なお、様式17及び様式17－２の申请枚数は、合计でＡ４版２枚とさせていただきます。
（１）施设の名称 （２）申请団体名 （３）
指定管理料提示额
円（消费税及び地方消费税を含む。）
（４）
申请概要 项
目 申请概要 （※各様式の申请内容について、简洁に记载してください）
①施设の管理运営における业务遂行能力（様式３）
②同规模以上の同种又は类似施设の管理运営実绩（様式４）
③事业所の所在地による紧急时等の速やかな対応（様式５）
④施设の管理运営に系る基本方针（様式６）
⑤各年度の事业计画（提案含）の具体性及び実现性（様式７）
⑥効率的効果的な运営への取组み（様式８）
⑦従事者及び有资格者の配置计画（様式９）
様式 17－２
指定管理者の申请に関する调书
指定管理者の候补者として选定された场合の公表书类について （その２）
この调书は、指定管理者の候补者として选定された场合、议会议决前に公表となりますので、申请団体のノウハウ及び信用情报等に支障とならない范囲で、记载してください。
なお、様式17及び様式17－２の申请枚数は、合计でＡ４版２枚とさせていただきます。
（１）施设の名称 （２）申请団体名 （３）指定管理料提示额
円（消费税及び地方消费税を含む。）
（４）申请概要 项
目 申请概要 （※各様式の申请内容について、简洁に记载してください）
⑧利用者ニーズの把握方法及びサービスの向上（様式10）
⑨利用者への安全配虑（様式11）
⑩収支计画及び积算根拠（様式12）
独自の工夫等による経费の削减（様式13）
地域の実情の把握方法及び地域に密着した活动の実施（様式14）
市及び地域との连携及び公共性の担保の考え方（様式15）
利用者から改善要求があった场合の考え方（様式16）