路 政 许 可 申 请 书 申请人（及法 定代表人名称
申请人 联系 方式 电话 （单位法人）
手机
申请人住址 及邮政编码
传真
委托代理人的姓名及联系方式
申请的路政许可事项及内容
申请材料清单
公路管理机构收到材料日期 （受理单位签章，允许使用行政许可专用章代替单位行政章）
年
月
日 申请人或 经办人 签
字 年
月
日 注：
1.本申请书由实时许可的公路管理机构免费提供。
2.申请人应如实提交有关材料，并对申请材料实质内容真实性负责。
表样：
路 政 许 可 申 请 书 申请人（及法 定代表人名称 西安市****有限公司 申请人 联系 方式 电话 杨**（单位法人）
手机 130******** 申请人住址 及邮政编码 西安市**区**街**号*号楼*层*室，710065 Email ********@.com 传真 029-8******* 委托代理人的姓名及联系方式 吴**，138******** 申请的路政许可事项及内容 因西安****有限公司***专线工程建设，其中一段电缆管道需要在西蓝高速 K1500+100m 上下行侧涵洞中埋设电缆管线与***变电站贯通，管道内包含***（规格型号）电缆 4 根，该段管道全长**米，采用***施工，下穿深度距路面约 2 米。
申请材料清单 1.组织机构代码证复印件；企业法人身份证复印件；企业法人营业执照复印件（复印件需加盖申请单位公章，确认合法有效）。
2.经办人经申请人授权办理的，应持有法人授权委托书（法人签字盖章）和经办人的身份证明。
3. 符合有关技术标准、规范要求的设计和施工方案、施工图纸和施工期限。
4. 保障公路及附属设施质量和安全的技术评价报告。
5.施工应急方案，施工保畅方案。
公路管理机构收到材料日期 （受理单位签章，允许使用行政许可专用章代替单位行政章）
2015 年 3 月**日 申请人或 经办人 签
字 吴** 2015 年 3 月**日 注：
1.本申请书由实时许可的公路管理机构免费提供。
2.申请人应如实提交有关材料，并对申请材料实质内容真实性负责。