评估编号：
治疗编号：
盆底项目客户登记表
姓
名：
联系电话：
初诊日期：
治 疗 师：
赵屯医院盆底康复中心
一 般 情 况 姓
名
年
龄
产
后
天 新生儿
g 分娩方式 □顺产
□ 剖腹产 分娩次数 □头胎
□ 二胎
□ 三胎 身
高 cm 体
重 kg 腰
围 cm 臀
围 cm 月经史
岁
/
天 末次月经
年
月
日 哺乳期 □ 是
□ 不是 客户主诉 □ 漏尿、溢尿
□ 尿频 □ 性生活障碍
□ 阴道疼痛、性交痛
□ 会阴疼痛 □ 子宫脱垂
□ 阴道前壁膨出
□ 直肠膨出
□ 膀胱膨出 □ 肛门失禁
□ 便秘 孕产史 孕产史 孕：
产：
流产：
引产：
胎次 第一胎 第二胎 第三胎 第四胎 分娩日期
头位、正常分娩
剖宫产
无痛分娩
产钳/胎头吸引
会阴侧切术
既往史 □ 糖尿病
□ 心脑血管疾病
□ 坐骨神经痛
□ 肥胖 □ 肝炎
□ 阴道炎
□ 腰椎疾病
□ 慢性咳嗽 □ 高血压
□ 漏尿
□ 漏尿药物治疗:是、否
药物名称：
家族史 □ 尿失禁
□ 粪失禁
□ 子宫脱垂
□ 阴道膨出（前、后）
专
项
情
况 泌尿妇科史 □ 尿路感染
每年：1～3 次、4～10 次、>10 次
□ 尿路梗阻
肛肠科史 □ 便秘
□ 肛门失禁
□ 大便疼痛
发生次数：
次/天 □ 胀气
□ 痔疮
□ 直肠阴道漏
□ 其他症状 尿失禁初发时间
年
月
频次：
次/天
次/周
月/次 每天总排尿次数 5～7 次
8～10 次
超过 10 次
夜间排尿次数
0～1 次
2～3 次
超过 4 次 尿失禁特征 □ 喷射状
□ 溢出
□ 排尿无感觉
□ 过后才有感觉
□ 其他 尿失禁时间 □ 白天
□ 夜间
□ 腹压增加时
□ 起立活动时
□ 卧位体位变化时
溢 尿 量 □ 几滴（偶尔用卫生巾）
□ 少量(每天≤2 条卫生巾）
□ 溢出（一直用卫生巾）
常喝饮料 □ 茶
□ 咖啡
□ 有汽的饮料
饮用量：
ml/日 压力性尿失禁 □ 轻度 □咳嗽
□打喷嚏
□健身
□行走
□奔跑
□大笑
□性交 □ 中度 □ 腹压增加
□ 直立活动 □ 重度 □ 卧位体位变化时 膀胱过度活动症 紧张：
□ 尿意
□ 溢出 寒冷：
□ 尿意
□ 溢出 流水声：
□ 尿意
□ 溢出 浸冷水：
□ 尿意
□ 溢出 盆腔器官脱垂 脱垂种类 □ 子宫脱垂
□ 阴道前壁膨出
□ 膀胱膨出 □ 后穹窿脱垂
□ 阴道后壁膨出
□ 直肠膨出 慢性盆腔疼痛 有/无 最高评
分（满分 10 分）
盆底治疗史 尿失禁治疗 □ 药物治疗
□ 手术治疗
□ 康复治疗
□ 其他治疗 康复治疗类型 □ 缩肛运动（Kegel)
□ 阴道哑铃
□ 电疗法
□ 生物反馈
盆底肌功能评估 检查项目
指标
正常范围
检查结果
1 静息阶段 平均值 2 2- -4 4 μV V
2 快肌（Ⅱ类肌）功能 最大值 35- - 45 μV V
3 慢肌（Ⅰ类肌）功能 平均值 30- - 40 μV V
表面肌电检查 □松弛型
□过度活动型
□正常 □盆腹运动协调性差
□混合型
诊
断
意
见 肌力分级 （ IC ，1 级 ～5 级）
□0 级
□1 级
□2 级
□3 级
□4 级
□5 级
尿失禁 □ 压力性（轻度
中度
重度）
□急迫性
□混合性
□充盈性
1 h 尿垫试验：轻度≤1g
中度 1～10g
重度 10～50g
极重度≥50g 脏器脱垂 阴道前壁膨出 □ 有
□ 无 阴道后壁膨出 □ 有
□ 无 子宫脱垂 □ 有
□ 无 性功能障碍 □性欲障碍
□性交痛
□性唤起障碍
□性高潮障碍 产后问题 □腹直肌分离
□泌乳不足
□腰背痛
□肌肉酸痛 □尿失禁
□子宫复旧不良
□尿潴留 □粪失禁
□形体恢复
□便秘
是/否功能性便秘
其它诊断 □膀胱过度活动综合征
□慢性盆腔疼痛
客户签名：
治疗师签名：
年
月
日
盆底康复治疗记录 姓名：
年龄：
岁
治疗编号：
第
1
疗程 治疗时间 开始时间 年
月
日 结束日期 年
月
日 调理方案
盆底功能 评估 时
间 结
果 第 1 次评估 年
月 静息值：
μV；Ⅱ型肌：
μV；Ⅰ型肌：
μV 第 2 次评估 年
月 静息值：
μV；Ⅱ型肌：
μV；Ⅰ型肌：
μV 第 3 次评估 年
月 静息值：
μV；Ⅱ型肌：
μV；Ⅰ型肌：
μV 盆
底
治
疗 次数 日期 治疗方案 治疗中特殊情况记录 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
客户签名：
治疗师签名：
年
月
日
盆底康复治疗记录 姓名：
年龄：
岁
治疗编号：
第
2
疗程 治疗时间 开始时间 年
月
日 结束日期 年
月
日 治疗方案
盆底功能 评估 时
间 结
果 第 1 次评估 年
月 静息值：
μV；Ⅱ型肌：
μV；Ⅰ型肌：
μV 第 2 次评估 年
月 静息值：
μV；Ⅱ型肌：
μV；Ⅰ型肌：
μV 第 3 次评估 年
月 静息值：
μV；Ⅱ型肌：
μV；Ⅰ型肌：
μV 盆
底
治
疗 次数 日期 治疗方案 治疗中特殊情况记录 1
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客户签名：
治疗师签名：
年
月
日
盆底康复治疗记录 姓名：
年龄：
岁
治疗编号：
第
3
疗程 治疗时间 开始时间 年
月
日 结束日期 年
月
日 治疗方案
盆底功能 评估 时
间 结
果 第 1 次评估 年
月 静息值：
μV；Ⅱ型肌：
μV；Ⅰ型肌：
μV 第 2 次评估 年
月 静息值：
μV；Ⅱ型肌：
μV；Ⅰ型肌：
μV 第 3 次评估 年
月 静息值：
μV；Ⅱ型肌：
μV；Ⅰ型肌：
μV 盆
底
治
疗 次数 日期 治疗方案 治疗中特殊情况记录 1
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客户签名：
治疗师签名：
年
月
日
盆底功能随访表 姓名：
年龄：
岁
治疗编号：
项目名称 治疗后 1 月 治疗后 3 月 治疗后 6 月 随访日期
随访方式 电话
门诊 电话
门诊 电话
门诊 尿失禁分度 无
轻度
中度
重度
盆腔 脏器 脱垂 子宫脱垂
阴道前壁膨出
阴道后壁膨出
盆底肌功能 评估 盆底肌快肌功能
盆底肌慢肌功能
生活 质量 评估 尿失禁生活质量评分
性生活质量评分
盆底功能障碍评分
随访中特殊情况记录
随访者签名