农产品质量安全规范管理企业
申报材料
申请单位（盖章）：
单位地址：
申请日期：
年
月
日
目录
（一）《农产品质量安全规范管理企业申请表》 ........................... 1 （二）企业工商营业执照及法人代表身份证复印件 ..................... 6 （三）企业规模 ................................................................................ 7 （四）企业竞争力 ............................................................................ 8 （五）场地条件 ................................................................................ 9 （六）管控制度 .............................................................................. 10 （七）产品检测 .............................................................................. 11 （八）管控力量 .............................................................................. 12 （九）追溯体系 .............................................................................. 13 （十）风险管理和应急管理 .......................................................... 14 （十一）企业信用 .......................................................................... 15
农产品质量安全规范管理企业
申请表
申请单位（盖章）：
单位地址：
：
法定代表人（签名）：
联系电话/ / 手机
联系人：
联系电话/ / 手机
电子邮箱：
传真：
单位网址：
申请日期：
年
月
日
承诺书
本单位（人）承诺，并自愿作出以下声明：
1、本单位（人）对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责。如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任。
2、本单位（人）同意将本申请材料向依法评审工作人员和评审专家公开，对依法评审过程中泄露的信息，相关单位和人员免予承担责任。
3、本单位（人）承诺近三年没有因防范措施不力或防范不当，致使发生重大安全事故，造成人民生命和财产重大损失；没有被食品安全监督管理部门列入“食品安全黑名单”；没有被新闻媒体曝光生产假冒伪劣产品，经工商、质检等部门查实并给予处罚的事项；没有在生产中使用高毒、禁限用农药，被有关部门查实并给予处罚的事项；没有被新闻媒体曝光环保不达标，经环保部门查实并给予处罚的事项；提供的有关材料中没有造假行为。
4、本单位（人）承诺申请材料仅为申请农产品质量安全规范管理企业制作并已自行备份，不再要求深圳市农业产业化龙头企业协会予以退还。
特此承诺。
法定代表人（或者被委托人）签名：
单位盖章：
(备注：单位需加盖公章，被委托人签字的需提交法定代表人授权委托书)
农产品质量安全规范管理企业申请表
企
业
名
称
企
业
地
址
企业性质、类型
创
办
时
间
企业代码
联系人及联系电话
邮
箱
法人代表及联系电话
企业基本情况（不够填写可另附页）
项
目 单位 2018 年 备
注 一、企业规模
——
（一）年销售收入 万元
（二）企业资产 ——
1.资产总值 万元
2.固定资产 万元
二、企业竞争力 ——
（一）产品证书（农产品原产地、绿色食品、有机食品、无公害农产品等）
个
提供证明材料 （二）商标（注册商标、省著名商标、国家驰名商标等）
个
提供证明材料 （三）品牌（省名牌产品、中国名牌产品等）
个
提供证明材料 （四）体系认证（质量管理体系、环境管理体系、职业安全与卫生管理体系等）
个
提供证明材料 三、场地条件
——
（一）生产经营场地 ㎡
提供租赁合同或产权证明材料，场地平面图 （二）仓库 ㎡
提供租赁合同或产权证明材料，场地平面图 四、管控制度 ——
（一）质量安全管理制度（产品质量检测管理制度、产品可追溯管理制度、进货和出货登记管理制度、生产经营环境卫生管理制度等）
个
提供证明材料 （二）质量标准或生产技术规程 个
提供证明材料 五、产品检测
——
（一）产品质量安全检测设施 —— □ 有
□ 无 提供检测设施照片 （二）产品抽样检测率 %
提供季度统计材料，现场评审抽查2018 年度记录
（三）产品抽样检测记录 —— □ 有
□ 无 提供季度统计材料，现场评审抽查2018 年度记录
六、管控力量 ——
（一）质量安全管理人员 人
提供名单材料 （二）质量安全培训教育制度 个
提供证明材料 七、追溯体系
——
（一）产品标签 —— □ 有
□ 无 提供证明材料 （二）进货和出货记录 —— □ 有
□ 无 提供证明材料 八、风险管理和应急管理
——
（一）质量风险评估和风险预警机制 —— □ 有
□ 无 提供证明材料 （二）风险应对措施 —— □ 有
□ 无 提供证明材料 （三）应急管理和事故处理制度 —— □ 有
□ 无 提供证明材料 （四）出现食品安全情况的应急处理
—— □ 有
□ 无 提供证明材料 九、企业信用 ——
（一）质量安全事故 —— □ 有
□ 无 提供企业公共信用信息报告 （二）食品质量问题 —— □ 有
□ 无 （三）投诉举报 —— □ 有
□ 无 （四）其他质量失信行为 —— □ 有
□ 无 初审意见
专家组 审核意见
组织委员会意见
（二）企业工商营业执照及法人代表身份证复印件
（三）企业规模
（四）企业竞争力
（五）场地条件
（六）管控制度
（七）产品检测
（八）管控力量
（九）追溯体系
（十）风险管理和应急管理
（十一）企业信用