××市（县）××患者死亡病例综合评价意见 省药品不良反应监测中心：
××年××月××日，我市（县）接收到患者××死亡病例不良反应病例报告，并于××年××月××日通过全国不良反应监测网络报告你中心，报告编码为××××××××××。按照《药品不良反应/事件死亡病例调查工作规范》的要求，我中心对死亡病例进行了调查核实，具体内容详见附件。
经对现有调查资料的汇总分析，我中心综合评价意见如下：
×××× 说明：综合评价意见应从不良反应/事件发生原因（药品不良反应、药品质量问题、医疗操作、不合理用药、基础疾病、心因性反应、偶合等）和死亡原因（药品因素、不恰当救治、基础疾病、原患疾病的发展等）两个方面进行分析，同时综合各项调查资料陈述理由。
特此报告
附件：1.药品不良反应/事件死亡病例调查报告 2.药品不良反应/事件死亡病例调查表 3.药品不良反应/事件报告原始或跟踪报告表 4.怀疑药品包装及说明书（说明书包装原件）
5.死亡病例病历复印件 6.专家会会议纪要复印件（如召开）
7.药品、器械检验报告复印件（如检验）
8.尸检报告复印件（如进行尸检）
9.其他需要说明的情况 ×××药品不良反应监测中心 ××年××月××日