有机 产品 认证调查表 （ 有机产品 加工）
）
申请单位（盖章）：
法人/负责人（签字）：
申请日期：
年
月
日
中绿华夏有机食品认证中心 地址：
邮编：100081 官网：.cn
E-mail：
注 注 意 事 项
1. 本表适用于食品及饲料加工。
2. 本表无法人（负责人、内检员）签字和单位盖章均视为无效。
3. 本表涂改后无确认章（或签字）无效。
4. 本表应打印或用钢笔、签字笔填写，字迹工整、清晰。如无某项目内容时应划斜线表示，若因故无法填写时，应注明原因。
5. 填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。
第一部分 基本情况 1、加工场所 加工厂名称
加工厂地址/邮编
联系人
电话/手机
加工厂面积（m2 ）
员工人数
2、生产组织模式 2.1 加工厂性质：
国有
私营
股份公司
其他，请描述：
2.2 申请认证单位与加工场所的关系：
自有
委托加工
其他，请描述：
2.3 产品类型
食品加工
饲料加工
3、有机产品生产历史 此前是否通过其他认证机构的有机认证？如是，如是，哪家认证机构？证书有效期？
此前是否被拒绝通过有机认证或被撤销过认证证书？如是，为哪家认证机构？被拒绝认证或撤销证书的原因？
其他补充说明的重要问题
4、加工场所环境
围栏类型
围栏高度（m）
加工场所所处位置类型：
城区
乡村
食品工业园区
其他 加工场所周边是否存在污染源？ 是
否 如是，何种污染源：
； 采取何种措施防止污染风险：
加工场所是否符合所在国家及行业部门有关规定并具有相关资质？ 是
否
第 二 部分
加工 配料 1、加工配料概况 配料 名称 来源 有机/常规 是否涉及转基因？ 原料
辅料（包括食品添加剂、加工助剂和营养强化剂等）
加工用水
加工过程中是否涉及加工用水？ 是
否 水源：
市政供水
公司水井
山泉水
其他：
水在加工过程中的作用：
配料
加工助剂
蒸煮
冷却 运输产品
清洁有机产品
清洁设备
其他用途：
食用盐 是否符合 GB2721 食用盐卫生标准？ 是
否
不涉及 注：如原料品种较多，请另附表格 ；2 2 、 如食品添加剂、加工助剂和营养强化剂等品种较多，请另附表格。
2、投入、产出统计 成品名 有机配料（包括原料、添加剂、加工助剂等所有投入物质）
出成率（﹪）
成品量 (吨) 原料、添加剂、 加工助剂名称 在终产品中 所占比例 用量(吨)
第 三 部分
加 加工 工 1、工艺流程及工艺条件 1.1 列出产品加工过程中所采用的处理方法及工艺：
机械
冷冻
加热
微波
烟熏
微生物发酵工艺 提取
浓缩
沉淀
过滤
辐射
其他：
1.2 详述各申报产品的加工工艺流程图（体现所有涉及的加工环节，包括从原料验收至成品出库全过程）：
1.3 如果采用了提取工艺，请列出所使用的溶剂：
不涉及 水
乙醇
动植物油
醋
二氧化碳
氮
羧酸
其他：
1.4 如果采用了浓缩工艺，请列出浓缩方法：
不涉及 蒸发浓缩
真空浓缩
冷冻浓缩
其他：
1.5 加工过程中是否使用过滤材料？ 是
否
如是，请说明其材质
该过滤材料是否可能被有害物质渗透？ 是
否
不涉及
2、卫生管理及有害生物防治 加工场所内常见的有害生物：
鼠
蚊蝇等昆虫
小型动物
鸟类
其他：
采取何种管理措施来预防有害生物的发生？ 消除有害生物的孳生条件 防止有害生物接触加工和处理设备 通过对温度、湿度、光照、空气等环境因素的控制，防止有害生物的繁殖 其他：
使用何种设施或材料防治有害生物：
杀虫灯
防虫网
粘鼠板
捕鼠笼 挡鼠板
温湿度控制
中草药
其他：
加工过程中是否使用消毒剂？ 是
否 如是，使用何种物质：
乙醇
次氯酸钙
次氯酸钠
二氧化氯
过氧化氢， 其他：
。
3、加工场所内平行加工情况 除了申请的产品外，同一加工场所是否还加工常规产品？
是
否
如是，请描述：
如同时加工有机产品与常规产品， 请描述在原料运输、加工及储藏各环节中进行隔离与管理，避免混淆污染的措施。
从空间上隔离 (不同的加工设备)
从时间上隔离 (相同的加工设备,不同的加工时间段) 其他措施：
具体描述 ：
4、污水排放和加工废弃物处理方法
第 四 部分
包装、 贮藏、运输 1、包装 说明所用包装材料材质
是否使用包装填充剂？ 否
是
如是，请列出：
二氧化碳
氮
其他 ：
包装物或容器是否接触过禁用物质？
否
是
如是，请描述物质名称：
是否在申请认证的加工场所外对产品进行二次分装或分割？
是
否 2、贮藏与运输 仓库名称 仓库属性 储藏能力（吨）
自有仓库 外租仓库
列出原料、半成品、成品储藏方法 常温
气调
温度控制
干燥
湿度
其他：
仓库是否为有机专用？
是
否 如否，请说明避免混杂存储方法：
第五部分
标识与销售
1、 标识
不涉及
1.1 是否计划在获证产品或者产品的最小销售包装上加施有机认证标志、有机码？ 是
否
不涉及； 如是，请选择加施的方式：
购买使用有机产品防伪标签
申请自行印制 2、 销售
不涉及
在产品销售时采取何种措施保证有机产品的完整性和可追溯性：
避免将有机产品与非有机产品混合 避免将有机产品与禁用物质接触 建立有机产品的购买、运输、储存、出入库和销售等记录 其他（请说明）：
第六部分
管理体系
1 、文件控制 1.1 提交的质量管理体系文件是否为最新有效版本？
是
否 1.2 是否能确保在使用时可获得适用文件的有效版本？
是
否 1.3 是否保存了有效的有机生产记录？
是
否 2 资源管理
姓名 职务 是否了解或熟悉国家有机标准要求 任职年限
生产管理者 不了解
了解
熟悉
掌握
内部检查员 不了解
了解
熟悉
掌握
声 声
明
我在此声明，在我个人的经历、知识和能力范围内，本调查表中所填写并反映的所有生产、加工和经营的情况都是真实的、准确的。我在此认同，后续必要的现场检查（包括抽样
检测，查验原始记录及票据）是为了验证符合有机产品标准的需要。同时我也知道，即使本调查内容经审查得到通过，并不意味着申报产品通过了有机产品认证。
负责人（签字）：
； 内检员（签字）：