小食杂店备案表

　经营者名称

　统一社会信用代码

　法定代表人（负责人）

　联系电话

　经营场所地址

　经营场所面积(㎡)

　申请事项 □新办（□仅新办□因变更新办□因补办新办）

　□延续(□有变更□无变更)

　 □注销经营项目小食杂店拟经营食品类别 1. □预包装食品：

　□预包装食品（含冷藏冷冻食品）□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）

　2. □散装食品：

　□散装食品（含冷藏冷冻食品）□散装食品（不含冷藏冷冻食品）

　□散装食品（含熟食品）

　□散装食品（不含熟食品）

　□特殊食品销售：

　□保健食品

　□特殊医学用途配方食品

　□婴幼儿配方乳粉

　 4. □食用农产品 □水产品

　 □畜禽肉类产品

　 □其他标注：是否同时通过网络经营：

　是□ 否□ 经营场所是否在食品集中交易市场内：

　是□ 否□

　本单位（本人）承诺，本申请书中所填内容及所附材料均真实有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本单位（本人）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

　申请人签字（或盖章）：

　委托代理人签字：

　年

　月

　日

　年

　月

　日

　领取小食杂店备案卡及小食杂店食品安全告知书各壹份。

　领取人签字：

　年

　月

　日

　申请材料（首次申请已提交的，再次申请无变化的可不再重复提交，小食杂店备案表、委托书除外）：

　1.小食杂店备案表； 2.经营场所平面图（包括主要设备设施、布局、主要尺寸、面积）；

　3.食品安全承诺书；申请人委托代理人提出备案申请时提交《委托书》及被委托人身份证件复印件。

　委托书兹委托

　（代表或代理人姓名）向市场监督管理部门办理

　（名称）

　的小食杂店备案申请相关手续。

　委托事项及权限：

　1、□

　同意

　□

　不同意核对备案材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意□ 不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□

　同意

　□

　不同意修改有关表格的填写错误； 4、□

　同意

　□

　不同意领取备案卡和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

　委托的期限：自

　年

　月

　日至

　年

　月

　日委托代理人签字：

　委托代理人联系方式：固定电话

　移动电话

　委托人签字或加盖公章：

　年

　月

　日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

　2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第 5 项按授权内容自行填写。

　3、申请人委托代理人提出备案申请时需提交委托书，无委托情况的可不填写委托书。

　（委托代理人身份证件复印件粘贴处或将身份证件复印件附后）

　食品安全承诺书为认真履行食品经营者主体责任，切实保证食品安全，现郑重承诺：

　一、申请备案卡时提供的材料真实、有效。

　二、经营场所使用面积小于 60 ㎡（含 60 ㎡），通过实体门店从事食品(含食用农产品)零售，未以连锁方式开展经营，符合北京市小食杂店的认定标准。

　三、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《北京市小规模食品生产经营管理规定》等法律法规的规定。在食品经营过程中将严格遵守，并做到依法经营、诚实守信，接受社会监督、承担社会责任。

　四、本单位在依法取得小食杂店备案卡后，将严格按照备案卡的食品经营项目开展经营活动，备案卡内容发生变化的将及时到市场监管部门进行备案。

　五、停止经营及时向市场监管部门报告并按要求注销备案卡。

　六、本单位在依法取得小食杂店备案卡后，因食品经营规模、条件、食品类别等发生变化，不再符合小食杂店的认定标准的，将及时到市场监管部门注销备案卡，并办理食品相关许可。

　七、从业人员五年内未发生被吊销食品生产经营许可的行为；未发生因食品安全犯罪被判处有期徒刑以上刑罚。

　以上承诺，如有违反愿接受处罚并承担相应的法律责任。

　承诺人签名：

　日期：

　年

　月