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走访谈话记录（党员本人）
乡、街道：
村、社区：
谈话时间：
谈话地点：
谈话对象：
1、你是什么时候、在哪个支部入党？你入党时年龄多大？
2、你所在的党支部书记是谁？支部组织委员是谁？
3、你的入党动机是什么？
4、你入党时是什么学历？什么时间毕业？毕业于哪个学校？
5、你入党时是否参加工作？何时参加工作？在哪个单位工作？
6、你入党时是否召开党员大会？你本人是否到场？是否进行票决？得票情况多少？
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6、你是否有违法违纪历史？都有哪些？什么时候？入党时是否给支部如实汇报？
7、你的家人（父母、夫妻、子女）都是做什么的？是否有家人或其他亲戚在本乡（街道）、村（社区）任职？
8、你月工资收入是多少？每月交多少党费？怎么交？
9、你平时能否按时参加组织生活？支部的组织生活一般有哪些？你是以什么形式参加的？
10、你是否有宗教信仰？
11、入党以来，你都为村（社区）做了哪些贡献？
12、你是否还有需要向组织说明的问题？
谈话人签字：
记录人签字：
谈话对象本人签字：
（按手印）