工伤索赔申请书

　***********公司：

　申请人：****，男/女，身份证号：******************，***省****县****镇****村人。申请的事实和理由：在****年**月**日在工作岗位上，*****过程中****，在未要求******的情况下，从******坠落地面，造成身体多处伤害。

　事故发生后，申请人****被立即送往****医院，进行抢救治疗诊断为：脑挫裂伤，蛛网膜膜下下腔出血，硬膜下血肿，*枕骨骨折，颅底骨骨折并颅内积气，外伤性**症，外伤性**精神障碍。于****年**月**日出院，后经***市劳监机构于****年**月**日鉴定为**级伤残。

　受伤给本人带来莫大的伤害，导致本人身体和心理受到严重摧残，致使本人一直不能正常生活和工作。现在仍然经常头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，有事心烦意乱，经多方医院检查，医生嘱托仍需继续吃药治疗。

　另外，受伤前尚未结婚成家，受伤后致脑部残疾，导致本人婚姻上受到极大影响，至今仍未结婚成家。

　综上所述，请求索赔如下：

　一、依法按捌级伤残标准，一次性赔偿人民币***万元。

　二、后续***年医疗费人民币***万元。

　三、精神损失、名誉损失费人民币***万元。

　以上三项索赔要求共计人民币***万元整。

　望公司领导如数赔偿为盼！

　（顺致：在本人手上治疗恢复期间受到领导关心和帮助，再次表示衷心感谢！）

　此致

　敬礼

　申请人：****