三台县永和埝中型灌区节水配套改项目
工程价款月支付申请书
( ( 月报[ [ 2011] ]3 3 月份) )
工
程
名
称：
三台县永和埝中型灌区节水配套改项目
合
同
编
号：
第六标段
承
包
人：
四川能达建筑工程有限公司
（ 全称及 盖章 ）
项目经理：
（签名）
日
期：
年
月
日
目
录
1、 资金拨付申请表 2、 工程价款月付款证书 3、 月支付审核汇总表 4、 工程计量报验单 5、 工程价款月支付申请书 6、 工程价款月支付汇总表 7、 完成单元工程量汇总表 8、 合同单价项目月支付明细表 9、 现场收方计量核定单(附计算详图、计算表)
三台县永和埝中型灌区节水配套改项目
资金拨付申请表
项目名称：三台县永和埝中型灌区节水配套改项目
合同编号：
致 ：
成都交大工程建设监理有限公司永和埝监理部
我方申请支付的工程价款总金额为:(大写)
，(小写)
。请贵方审核。
承包单位：
项目经理：
日
期：
年
月
日
序号 合同合价金额(万元) 本月前累计已申请拨付金额(万元) 本月申请 拨付金额(万元) 申请支付累计比例(%) 备
注 1
业主审定意见
片区水利站意见
片区水利站负责人:(签字)
日期:
年
月
日 质量监督站意见
质监站负责人:(签字)
日期:
年
月
日 业务股( ( 站) ) 意见
股(站)负责人:(签字)
日期:
年
月
日
分管导意见
分管领导:(签字)
日期:
年
月
日
法人审定意见
业主单位法人:(签字)
日期:
年
月
日
JL18
工程价款月付款证书
(成交大永监［2011］3 月总 001 号)
合同名称：三台县永和埝中型灌区节水配套改项目
合同编号：
监理机构：成都交大工程建设监理有限公司永和埝监理部 致：三台县永和埝管理所
(发包人) 根据施工合同，经审核承包人的工程价款月支付申请书(承包［2011］3月 付 001 号 ) ， 本 月 应 支 付 给 承 包 人 的 工 程 价 款 金 额 共 计 为
(大写 )
， (小写：
) 。
根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后尽快审批，将上述工程价款支付给承包人。
附件：1、月支付审核汇总表。
2、工程价款月支付申请。
3、其他
监 理 机 构：成都交大工程建设监理有限公司永和埝监理部 总监理工程师：
（签、章）
日
期：
年
月
日
说明：本表一式 4 份，由监理机构填写。发包人、监理机构各 1 份，承包人 2 份，办理结算时使用。
8 JL18 附表 1
月支付审核汇总表
(成交大永监［2011］3 月总 001 号) 合同名称：三台县永和埝中型灌区节水配套改项目
合同编号：
监理机构：成都交大工程建设监理有限公司永和埝监理部 工程或费用名称 本月前累计完成额 (元) 本月承包人申请金额 (元) 本月监理机构审核金额(元) 本月发包人审定金额(元) 监理审核 意见 应支付金额 合同单价项目
合同合价项目
合同新增项目
计日工项目
材料预付款
索赔项目
价格调整
发包人延期付款利息
其
他
应支付金额合计
扣除金额 工程预付款
材料预付款
保留金
违约赔偿
扣除金额合计
月应支付总金额：小写：
元。
大写:
。
监理工程师 （签字）
日期：
年
月
日 经审核承包单位的付款申请和报表，根据施工合同的规定，并扣除有关款项，2011 年 3 月承包人应得到的支付金额共计为(大写：
)
(小写:
)。
监 理 机 构：(全称及盖章)
总监理工程师：
（签、章）
日
期：
年
月
日 发包人审定意见：
发包人：（全称及盖章）
负责人：（签字）
日
期：
年
月
日 说明：本表一式____份，由监理机构填写。发包人 1 份，承包人 3 份，监理机构 2 份，作为月报及工程价款月支付证书的附件。
CB30
完成工程量月统计表
(能达［2011］计报 3 月 001 号)
合同名称：三台县永和埝中型灌区节水配套改项目
合同编号：
承包单位：四川能达建筑工程有限公司
致：成都交大工程建设监理有限公司永和埝监理部
我方按施工合同约定，完成了 75 个工序∕单元工程施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交计量结果，请核准。
承 包 人：四川能达建筑工程有限公司（盖章）
项目经理：（签字）
日
期 ：
年
月
日
序号 分部工 程名称
单元工程编码
单价名称 合同价号 单位
申报工 程量
核准工程量
备
注
一 整治梯形明渠
1 清淤
1380 11285
2 土方开挖
9120 8956
3 石方开挖
8120 7852
4 砂卵石土回填（利用料）
1420 1352
5 砂卵石土回填
2035 435
6 C15 现浇砼
2275 1256.3
7 伸缩缝
189.8 119.08
老马渡槽
1 土方开挖
914.8 914.8
2 石方开挖
918.66 918.66
核准意见：
监 理 机 构：
成都交大工程建设监理有限公司永和埝监理部 (全称及盖章)
监理工程师：
（签、章）
日
期：
年
月
日 说明：本表一式____份，由监理机构填写。作为监理存档及月报时使用。
CB30
完成工程量月统计表
(能达［2011］计报 3 月 001 号)
合同名称：三台县永和埝中型灌区节水配套改项目
合同编号：
承包单位：四川能达建筑工程有限公司
致：成都交大工程建设监理有限公司永和埝监理部
我方按施工合同约定，完成了 75 个工序∕单元工程施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交计量结果，请核准。
承 包 人：四川能达建筑工程有限公司（盖章）
项目经理：（签字）
日
期 ：
年
月
日
序号 分部工 程名称
单元工程编码
单价名称 合同价号 单位
申报工 程量
核准工程量
备
注
3 砂卵石土回填
422.3 422.3
4 大卵石回填
288.5 288.5
5 钢筋砼管拆除
84.6 84.6
6 砌体拆除
541.9 541.9
7 M7.5 浆砌卵石
49.93 49.93
8 M10 砂浆抹面
㎡ 163.2 163.2
9 C25 现浇砼槽身
46.092 46.092
10 C25 现浇砼排架
64.76 64.76
11 C25 现浇砼面板
2.7 2.7
12 C25 埋石砼
123.6 123.6
13 C25现浇砼桥台帽
1.08 1.08
核准意见：
监 理 机 构：
成都交大工程建设监理有限公司永和埝监理部 (全称及盖章)
监理工程师：
（签、章）
日
期：
年
月
日 说明：本表一式____份，由监理机构填写。作为监理存档及月报时使用。
CB30
完成工程量月统计表
(能达［2011］计报 3 月 001 号)
合同名称：三台县永和埝中型灌区节水配套改项目
合同编号：
承包单位：四川能达建筑工程有限公司
致：成都交大工程建设监理有限公司永和埝监理部
我方按施工合同约定，完成了 75 个工序∕单元工程施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交计量结果，请核准。
承 包 人：四川能达建筑工程有限公司（盖章）
项目经理：（签字）
日
期 ：
年
月
日
序号 分部工 程名称
单元工程编码
单价名称 合同价号 单位
申报工 程量
核准工程量
备
注
14 C25 现浇砼底板
8.11 8.11
15 φ50PVC 排水管
m 12.46 12.46
16 反滤料
0.16 0.16
17 伸缩缝
㎡ 3 3
18 止水
m 24.8 24.8
19 钢筋制安
T 13.972 13.97
20 φ22 锚杆（长2.3m）
m 16 16
21 栏杆制安
m 60 60
2. 已有渡槽防渗修复
2.1 清淤
205.2 205
2.2 C15 现浇砼
83.7 83.7
核准意见：
监 理 机 构：
成都交大工程建设监理有限公司永和埝监理部 (全称及盖章)
监理工程师：
（签、章）
日
期：
年
月
日 说明：本表一式____份，由监理机构填写。作为监理存档及月报时使用。
CB30
完成工程量月统计表
(能达［2011］计报 3 月 001 号)
合同名称：三台县永和埝中型灌区节水配套改项目
合同编号：
承包单位：四川能达建筑工程有限公司
致：成都交大工程建设监理有限公司永和埝监理部
我方按施工合同约定，完成了 75 个工序∕单元工程施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交计量结果，请核准。
承 包 人：四川能达建筑工程有限公司（盖章）
项目经理：（签字）
日
期 ：
年
月
日
序号 分部工 程名称
单元工程编码
单价名称 合同价号 单位
申报工 程量
核准工程量
备
注
2.3 M10 砂浆抹面
㎡ 494 494
二 其他建筑
1 机耕桥（1 处）
2 土方开挖
135 135.3
3 石方开挖
12.1 9.85
4 砂卵石土回填
85.6 85.2
5 砌体拆除
13.5 13.6
6 C25 现浇砼
6.95 6.2
7 C20 现浇砼底板
3.9 3.9
8 M7.5 浆砌卵石
64 64
9 钢筋制安
T 0.9 0.9
核准意见：
监 理 机 构：
成都交大工程建设监理有限公司永和埝监理部 (全称及盖章)
监理工程师：
（签、章）
日
期：
年
月
日 说明：本表一式____份，由监理机构填写。作为监理存档及月报时使用。
CB30
完成工程量月统计表
(能达［2011］计报 3 月 001 号)
合同名称：三台县永和埝中型灌区节水配套改项目
合同编号：
承包单位：四川能达建筑工程有限公司
致：成都交大工程建设监理有限公司永和埝监理部
我方按施工合同约定，完成了 75 个工序∕单元工程施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交计量结果，请核准。
承 包 人：四川能达建筑工程有限公司（盖章）
项目经理：（签字）
日
期 ：
年
月
日
序号 分部工 程名称
单元工程编码
单价名称 合同价号 单位
申报工 程量
核准工程量
备
注
10 伸缩缝
㎡ 1.52 1.5
11 栏杆制安
m 8.5 8
梯步
1 C15 现浇砼
6.3 6
2 土方开挖
12.1 12
放水洞
1 土方开挖
45 44
2 石方开挖
3.9 3.9
3 砂卵石土回填
33 33
4 C15 现浇砼
1.8 1.8
5 不锈钢管
m 12.1 12
核准意见：
监 理 机 构：
成都交大工程建设监理有限公司永和埝监理部 (全称及盖章)
监理工程师：
（签、章）
日
期：
年
月
日 说明：本表一式____份，由监理机构填写。作为监理存档及月报时使用。
CB30
完成工程量月统计表
(能达［2011］计报 3 月 001 号)
合同名称：三台县永和埝中型灌区节水配套改项目
合同编号：
承包单位：四川能达建筑工程有限公司
致：成都交大工程建设监理有限公司永和埝监理部
我方按施工合同约定，完成了 75 个工序∕单元工程施工，其工程...