爆炸物品使用许可现场勘察登记表
项目名称
使用地点
设计、施工单位
联系人
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业主单位
联系人
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技术方案 设计人员
评估报 告编号
工程分级
四邻环境 存在情况 名称 方向 距离 项目规划需 拆除建筑物 同意爆破和损失 赔偿协议 10 户以下零散住户 有□ 无□
户
已拆除□ 未拆除□ 已签订□ 未签订□ 10 户以上人员聚居地 有□ 无□
已拆除□ 未拆除□ 已签订□ 未签订□ 小型作坊式企业 有□ 无□
已拆除□ 未拆除□ 已签订□ 未签订□ 规模化正规企业 有□ 无□
已拆除□ 未拆除□ 已签订□ 未签订□ 简易棚屋 有□ 无□
已拆除□ 未拆除□ 已签订□ 未签订□ 危险物品行业单位 有□ 无□
已拆除□ 未拆除□ 已签订□ 未签订□ 公路 有□ 无□
已迁建□ 未迁建□ 已签订□ 未签订□ 乡村道路 有□ 无□
已迁建□ 未迁建□ 已签订□ 未签订□ 通信电缆 有□ 无□
已迁建□ 未迁建□ 已签订□ 未签订□ 通信光缆 有□ 无□
已迁建□ 未迁建□ 已签订□ 未签订□ 低压输电线路 有□ 无□
已迁建□ 未迁建□ 已签订□ 未签订□ 高压输电线路 有□ 无□
kv
已迁建□ 未迁建□ 已签订□ 未签订□ 航道 有□ 无□
已迁建□ 未迁建□ 已签订□ 未签订□ 海上养殖 有□ 无□
已迁建□ 未迁建□ 已签订□ 未签订□ 其它
技术评估要求的现场防护措施 防护措施已落实 □ 防护措施未落实 □
爆破现场警戒方案 已制定□
未制定□ 符合要求□
不符合要求□ 辖区民警 及派出所 意
见 勘察人：
勘查时间：
民爆专管员 意
见
签名：
（单位盖章）
注：勘查人员不得少于 2 人