松阳县“1.11”高处坠落事故调查报告
2019 年 1 月 11 日 12 时 38 分许，松阳县水南街道屏安东路东端商住用地项目（以下简称商住项目）1 号楼西单元 5楼边套发生一起高处坠落事故，事故造成 1 人死亡。1 月 13日，县政府组织县安监局、公安局、建设局、监察委、总工会等单位派员成立松阳县“1.11”高处坠落事故调查组，指定县安监局为事故调查牵头单位，指定县安监局副局长蔡哲同志为调查组组长。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调阅现场视频监控、勘验现场、询问相关人员，经过认真分析论证，查明了该起事故发生的经过、原因、人员伤亡情况以及直接经济损失，认定了事故的性质和责任，针对事故调查暴露出的问题，提出了事故防范建议。现将事故调查结果报告如下：
一、事故相关情况
（一）项目基本情况 松阳县屏安东路东端商住用地项目位于水南街道屏安东路东端地块，建设单位为松阳县新鸿房地产开发有限公司，施工单位为浙江卓信建筑有限公司（以下简称卓信公司），监理单位为温州市宏业建设监理有限公司，工期为 2018 年 7月 14 日至 2020 年 12 月 30 日，总投资 17700.12556 万元。2018 年 8 月底，1 号楼主体结顶。
（二）天窗安装工作组织情况 2018 年 11 月，卓信公司项目总监蒋**经人介绍与自然人毛**联系，就 1 号楼楼梯井玻璃天窗制作安装一事达成如下意向：由毛**组织材料制作一个玻璃天窗样品，如合格再向项目部作推荐。达成意向后，毛**组织材料并以 260 元/日的薪酬雇佣了王**等人。
（三）事故现场基本情况 事故现场位于商住项目 1 号楼西单元 5 楼边套。该套房屋为双层跃层结构，东边墙中部有一楼梯井结构，高 6m，顶部未封闭，无固定楼梯结构。楼梯井西侧有一部竹制（梯梁）一字梯靠于楼梯井北墙，梯档为木质，上部梯宽0.32m，中部梯宽 0.38m，底部梯宽 0.5m，平均梯档间距0.3m，梯长 7m，梯脚垫于泡沫板和三合板之上，距墙面1.3m。商住项目 1 号楼东单元 5 楼边套楼梯井有一钢质楼梯直通楼顶。现场详细情况参见附件 1。
二、事故发生经过及事故救援情况
（一）事故发生经过 事发前几日，毛**组织王**等人将材料运到 1 号楼楼顶制作样品玻璃天窗现场，完成物料运输后未将掀开的楼梯井雨布盖上。
2019 年 1 月 11 日，由于连日阴雨，为防止雨水一直落进房间，毛**联系王**要求其一同前去盖雨布。1 月 11 日 12时 30 分许，王**独自一人钻过松阳县新鸿房地产开发有限公
司样板房边铁皮围栏进入商住项目现场（详见附件 2），利用竹制一字梯（属于松阳县新鸿房地产开发有限公司售楼部，原先放于售楼部后用于修剪树枝）在 1 号楼西单元 5 楼边套楼梯井向楼顶攀爬，不慎从梯子摔下。
（二）事故救援情况 1 月 11 日 12 时 38 分许，商住项目水电安装工叶**在作业准备过程中走到西单元 4 楼时，听到 5 楼传来“咣”的声音，跑至 5 楼发现王**躺在 1 号楼西单元 5 楼边套楼梯井地上，人已失去意识，叶**随即跑下楼呼叫救援。12 时 49分，项目施工员伍**安排工人将王**抬至楼下并拨打了 120急救电话。13 时许，120 急救车到达现场，王**经医生现场抢救后仍未恢复意识，随后项目总监蒋**派车将王**送往县人民医院抢救，当日王**经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况 松阳县“1.11”高处坠落事故造成一人死亡。
死者：王**，男，53 岁，汉族，浙江省松阳县西屏街道******，身份证号：******************。
（二）直接经济损失情况 松阳县“1.11”高处坠落事故造成直接经济损失 98 万元。
四、事故原因和事故 责任
（一）事故原因分析
调查组通过调查取证和对各类证据材料的分析论证，对事发原因作出如下分析：造成此次事故的直接原因是王**在攀爬竹梯时未尽安全注意义务且未佩戴劳动防护用品，不慎从梯子上摔下致死；造成此次事故的间接原因是毛**作业组织不到位，导致现场无人督促王**佩戴安全帽等劳动防护用品及对王**攀爬活动进行监护。
（二）事故责任认定 事故调查组认为：人工攀爬竹梯安全完全依赖个体行为（梯未翻，梯梁、档未断情况下），王**在攀爬竹梯时未尽安全注意义务且未佩戴劳动防护用品，不慎从梯子上摔下致死，对该起事故负有直接责任；毛**作为雇主，存在作业组织不到位问题，导致现场无人督促王**佩戴安全帽等劳动防护用品及对王**攀爬活动进行监护，对该起事故负有管理责任；商住项目 1 号楼西单元 5 楼边套现场和王**攀爬使用竹梯无导致该起事故发生的隐患，且事发后浙江卓信建筑有限公司商住项目部及时进行了应急救援，浙江卓信建筑有限公司、松阳县新鸿房地产开发有限公司对该起事故无责任。
五 、事故性质
经上述分析，事故调查组认定松阳县“1.11”高处坠落事故为一起非法人单位生产安全事故。根据《中华人民共和国安全生产法》第二条安全生产法适用主体范围的释义，松阳县“1.11”高处坠落事故不属于《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第 493 号令）和《浙江省生产安全事
故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第 310 号）适用的主体范围。
六 、 防范 建议
（一）县各乡镇街道、有关部门要进一步加强安全生产宣传教育，认真按照《安全生产宣传教育“七进”活动基本规范》要求，进一步推动落实安全生产进企业、进校园、进机关、进社区、进农村、进家庭、进公共场所活动，进一步提高全民安全意识和安全素质。
（二）浙江卓信建筑有限公司应进一步落实企业安全生产主体责任，进一步加强进入施工现场第三方人员的安全教育培训工作，将进入施工现场第三方人员作业管理一并纳入企业安全管理体系之中，及时督促第三方消除事故隐患，防止此类事故的再次发生。
附件 1：事故现场示意图 附件 2：视频监控（ch12_4）
松阳县“1.11”高处坠落事故调查组 2019 年 1 月 29 日
附件 1 1 ：事故现场示意图
“1.11”高处坠落事故现场图
王**坠落位置
梯子上半部分
1 号楼东单元 5 楼边套通往楼顶的钢制楼梯