天然气企业燃气工程项目
监理竣工资料式样
工程名称单位工程名称（合同名称）
编
制
人：
_____________
审
核
人：
_____________
编制单位：
_____________
编制日期：
_____________
第×卷
共×卷
第×册
共×册
第×分册
共×分册
1 目
录
序号
文件资料名称
页次
备注
1 设备、配（备）件检查记录
2 施工单位人员资格审核表
3 工程开工报审表
4 工程开工报告
5 图纸会审记录
6 技术交底记录
7 监理例会会议纪要
8 材料、构配件检查记录
9 管沟开挖质量检查记录
10 PE 管焊接检查记录
11 钢制管道组对及焊缝外观检查记录表
12 无损探伤申请报告
13 焊口无损检测指令
14 防腐层质量检查记录
15 管道涂装检查记录
16 防腐补口剥离强度试验报告
17 防腐补伤剥离强度试验报告
18 隐蔽工程验收记录
19 管沟回填记录
20 管道吹扫检验记录
2 序号
文件资料名称
页次
备注
21 燃气管道强度试验记录 页次
备注
22 燃气管道严密性试验记录
23 室内燃气管道及配件质量验收记录
24 户内燃气设施强度（严密性）试验记录
25 调压柜（箱）安装检查记录
26 阀井砌筑质量检验评定表
27 整改通知单
28 监理通知
29 工程部分暂停指令
30 工程停工指令
31 工程复工指令
32 工作联系单
33 初步验收单
34 联合验收单
35 天然气建设工程竣工验收监理评估报告
36 监理工作总结
第 1 页
共 39 页 设备、配（备）件检查记录
工程名程：
施工单位：
名称
检查日期
规格型号
总数量
编号
检查数量
检 查 记 录 技术证件 见合格证 备件与附件 合格 外观情况 合格 测试情况 合格 检查结果 缺损附备件明细表 序
号 名
称 规
格 单
位 数 量 备
注
结论
供 货 单 位
检 查 人 员 施工单位
监理单位
建设单位
第 2 页
共 39 页 施工单位人员资格审核表
工程名称
工程编号
施工单位
审核日期
结论：
监理单位：
年
月
日 施工单位：
年
月
日
第 3 页
共 39 页 工程开工报审表
工程名称：
致：
（监理单位）
我方承担的
准备工作已完成。
一、施工许可证已获政府主管部门批准； 二、施工组织设计已获总监理工程师批准； 三、现场管理人员已到位，机具、施工人员已进场，主要工程材料已落实； 四、进场道路及水、电、通讯等已能满足开工要求； 五、质量管理、技术管理、安全管理的组织机构已建立； 六、质量管理、技术管理、安全管理的制度已制定； 七、专职管理人员和特种作业人员已取得资格证、上岗证。
特此申请，请审核并批准开工。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
项目监理机构：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审查意见：
项目监理机构：（章）
总监理工程师：
日期：
第 4 页
共 39 页 工程开工报告
单位工程名称
施工单位名称
工程地点
工程类别
计划开工日期
计划完工日期
工 程 内 容
工程内容包括：
开 工 准 备 情 况 工程开工前已完成如下工作：（此处根据实际工程内容选填）
1、已完成设计交底和图纸会审工作； 2、已完成施工组织设计、质量和安全体系文件的报审工作和施工技术交底工作； 3、已完成施工人员施工前的安全知识培训、人员体检、焊工项目上岗资格考试取证等工作； 4、已完成施工队的人员、设备、主要施工材料（管材、焊材）的进场报验工作； 5、营地已建好并已投入使用，已完成开工前质量和安全监理审查工作； 6、已完开工前的各项准备工作，所有材料已进场并能确保连续施工，现场已具备开工条件。
审批意见
同意于
年
月
日开工。
施工单位 监理单位 建设单位
(章)
年
月
日
(章) 年
月
日
(章) 年
月
日
第 5 页
共 39 页 图纸会审记录
工程名称
会审日期
主持人
记录人
会
审
内
容
施工单位
设计单位
监理单位
燃气公司
总部工程技术部
总部造价部
开发商
第 6 页
共 39 页 技术交底记录
工程名称
日期
组织人员
记录人
设计交底内容及议定事项：
施工单位 监理单位 设计单位 燃气公司 开发商
第 7 页
共 39 页 监理例会会议纪要 第（ ）期 XX 监理公司 XX 项目部
会议时间：
年
月
日 星期
时 地
点：
参加人员：
会议主持人：
会议内容：
第 8 页
共 39 页 材料 、构配件检查记录
序号 材料名称 单位 数量 规格型号 产地
检查结果：
监理单位：
年
月
日 施工单位：
年
月
日
第 9 页
共 39 页 管沟开挖质量检查记录
工程名称：
日期：
施工单位
开挖方式
当日工程量
抽查数量
项
目 检查结果 1 2 3 4 5 1 管沟中心线
2 管沟标高
3 管沟宽度
4 边坡点位移
附图：
检查结果：
监理单位：
年
月
日 施工单位：
年
月
日
第 10 页
共 39 页 E PE 管焊接检查记录
工程名称：
分部工程：
序号 焊 口 编 号 焊接类型 PE 管径 焊接 时间（S）
冷却时间（min）
表面 缺陷 外观 情况 日期 备注 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
检查结果：
监理单位：
年
月
日 施工单位：
年
月
日
第 11 页
共 39 页 钢制管道组对及焊缝外观检查记录表
工程名称：
分部工程名称：
施工
日期
焊口编号
钝
边
（ mm ）
管径
坡
口
角
度
（°）
对
口
间
隙
（ mm ）
组对
方式
对口合格情况
焊
道
余
高
（ mm ）
焊
缝
宽
度
（ mm ）
错
口
（ mm ）
表面
缺陷
外观合
格情况
备注：表面缺陷包括：焊瘤、凹坑、夹渣、表面裂纹、咬肉、熔合性飞溅、引弧痕迹、表面气孔等。
检查结果 ：
监理单位 ：
年
月
日
施工单位 ：
年
月
日
第 12 页
共 39 页 无损探伤申请报告
单位工程名称：
施工单位：
编
号：
分部工程
分部工程编号
分项工程
施工机组
申请人
申请时间
管材规格：
施工部位
致：
（监理公司）
以下焊口焊接已完成，完成时间为 20XX 年 1 月 13 日外观检查合格，现申请对以下焊口进行无损探伤。
焊口号：
计
道焊口
施工单位
监理单位
申请人：
年
月
日 接收人：
年
月
日
第 13 页
共 39 页 焊口无损检测指令
工程名称
监理单位
单位工程
分部工程
分项工程
施工单位
申请人
直径：
壁厚：
材质：
机组/作业面
焊接位置
致（检测单位）：
施工单位对以下焊口已焊接完毕，外观检查合格，请到指定地点对以下焊口进行无损探伤，并将探伤结果在 24 小时以内报监理.
检测方式：
RT□
PT□
UT□
焊口编号：
合计：
道口
监理：
指令下达时间：
年
月
日
时
检测单位签收：
时间：
年
月
日
时
第 14 页
共 39 页 防腐层质量检查记录
工程名称：
施工单位：
检查日期：
年
月
日 起止桩号 设备名称
管道长度（m）
防腐材料
防腐等级
执行标准
管道（设备）
规格（mm）
设计最小厚度
设计绝缘电压
检
查
情
况 厚度检查（最小值）：
检查人：
电绝缘性检查：
检查人：
外观检查：
检查人：
粘结力检查：
检查人：
涂层厚度检查：
综合结论：
监理单位：
年
月
日 施工单位：
年
月
日
第 15 页
共 39 页 管道涂装检查记录
工程名称
施工单位
管线位置 材质 规格 数量 涂漆 底层 面层 材料 道数 材料 道数
监理单位：
年
月
日
施工单位：
年
月
日
第 16 页
共 39 页 防腐补口剥离强度试验报告
单位工程名称：________________
分部工程名称：______________ 监理单位：____________________
施工单位：__________________ 试验时间：______年___月___日___时
试验点桩号：____________ 天气：______；
气温：______；
热收缩带表面温度：____________ 补口编号：________________________________________ 补口材料：________________________________________ 参加试验监理人员：_________________________________________ 参加试验施工人员：_________________________________________ 其他人员：_________________________________________________ 试验器材：_________________________________________________ ___________________________________________________________ 剥离位置 试片宽度（cm）
拉力值（N）
剥离强度（N/cm ）
备注 母材处
与防腐层搭接处
试验结论：
□合格
□不合格 施工单位代表签字：___________
日期：______年___月___日 监理单位代表签字：___________
日期：______年___月___日 项目部现场负责人：___________
日期：______年___月___日 建设单位技术负责人：___________
日期：______年___月___日
第 17 页
共 39 页 防腐补伤剥离强度试验报告
编号：________________ 单位工程名称：________________
分部工程名称：______________ 监理单位：____________________
施工单位：__________________ 试验时间：______年___月___日___时
试验点桩号：____________ 天气：______；
气温：______；
补伤片表面温度：____________ 参加试验监理人员：_________________________________________ 参加试验施工人员：_________________________________________ 其他人员：_________________________________________________ 试验器材：_________________________________________________ ___________________________________________________________ 剥离位置 试片宽度（cm）
拉力值（N）
剥离强度（N/cm ）
备注 母材处
与防腐层搭接处
试验结论：
□合格
□不合格
施工单位代表签字：___________
日期：______年___月___日 监理单位代表签字：___________
日期：______年___月___日
第 18 页
共 39 页 隐蔽工程验收记录
工程名称
工程编号
施工单位名称
施工依据
分部工程名称
隐蔽部位
隐蔽工程内容：
示意简图：
检查结果：
监理单位：
年
月
日 施工单位：
年
月
日
第 19 页
共 39 页 管沟回填记录
工程名称：
分部工程名称：
隐蔽工程部位
施工图号
隐蔽前的检查：
隐蔽方法：
附图：
检查结果：
监理单位：
年
月
日 施工单位：
年
月
日
第 20 页
共 39 页 管道吹扫检验记录
工程名称：
分部工程名称：
工程
名称
部位
日期
管线编号
材质
工作介质
吹扫
介质
压力
流速
吹扫次数
鉴定
依据标准及要求
试验情况
试验结论
依据标准及要求按照《城镇燃气输配工程及验收规范》（CJJ33—89）执行
检查
结果
监理单位 ：
年
月
日
施工单位 ：
年
月
日
第 21 页
共 39 页 燃气管道强度试验记录
工程名称：
起止位置
管
径
试验压力
管道材质
试验介质
施工单位
试压起止时间
强度试验 压力（MPa）
稳压时间（h）
压降（MPa）
试验过程描述：
检查结果
监理单位：
年
月
日 施工单位：
年
月
日
第 22 页
共 39 页 燃气管道严密性试验记录
工程名称：
起 止 桩 号
压力级别 及管径
接 口 作 法
试验次数 第
次 共
次 试 验 压 力 MPa
允许压力降 MPa
实际压力降 MPa
施工单位
试验介质
长度(m)
试
验
过
程
检
查
结
果
监理单位：
年
月
日 施工单位：
年
月
日
第 23 页
共 39 页 室内燃气管道及配件质量验收记录
工程名称
施工单位
施工质量验收规范规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 主控项目 1 燃气管道强度试验 第 6.2 条
2 燃气管道气密性试验 第 6.3 条
3 燃气管道防腐 第 5.2.11 条
一般项目 1 燃气管铺设的平行、垂直净距 第 2.2.14 条
2 金属管道及管件焊接 第 5.2.6 条
3 燃气管道坡度坡向 第 5.2.3 条
4 管道支、吊架 第 5.2.9 条
5 燃气计量表安装
第 5.3 条
6 水平管道纵、横方向弯曲允许偏差
7 立管垂直度允许偏差
8 进户管阀门中心距地面
9 阀门中心距地面
10 管道标高
检查结果
监理单位：
年
月
日 施工单位：
年
月
日
第 24 页
共 39 页 户内燃气设施强度（严密性）试验记录
工程名称
施工单位
试验项目 □ 强度
□ 严密性 试验日期 年
月
日 试验压力 kPa 允许压力降 kPa 试 验 范 围 楼
号
户数（户）
主立管（数量）
引入口（个）
燃气表（台）
强 度 试 验 试验压力（kPa）
检 漏 结 果
严 密 性 试 验 试验压力（kPa）
保压时间（min）
最大压力降（kPa）
检查结果：
监理单位：
年
月
日 施工单位：
年
月
日
第 25 页
共 39 页 调压柜 （ 箱）安装检查记录
建设单位
工程名称
施工单位
施工图号
序 号
型
号/编
号
安
装
位
置
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
实
测
情
况
检查结果：
监理单位：
年
月
日 监理单位：
年
月
日
第 26 页
共 39 页 阀井砌筑质量检验评定表
工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工质量验收规范规定 施工单位检查评定记录 监理单位 主控项目 1 所用原材料及预制构件应符合设计要求和规范规定
2 砌筑砂浆和混凝土强度应符合设计要求和规范规定
一般项目 1 管道穿越墙体或基础的缝隙应按要求封堵严密
2 埋地管道和阀门周围用无石块细土分层夯实回填
3 砌筑质量和钢筋绑扎符合设计和规范要求
4 构件安装搭垫合适
5 墙体轴线位置
6 墙体垂直度
7 管墩截面尺寸
8 墙砌体顶面标高
检查结果 保证项目
基本项目
允许偏差项目
监理单位：
年
月
日 监理单位：
年
月
日
第 27 页
共 39 页 整
改
通
知
单
单位工程名称：
编号：
监理单位：
日期：
致(施工单位)：
内容：
整改期限：
监理工程师：
日
期：
本表一式二份,施工单位、监理单位各一份。
第 28 页
共 39 页 监理通知
单位工程名称：
编号：
监理单位：
日期：
致(施工单位)：
事由：
通知内容：现通知立即整改，并在整改后报验。
监理工程师：
年
月
日
施工单位：
年
月
日
本表一式二份,施工单位、监理单位各一份。
第 29 页
共 39 页 工程部分暂停指令
单位工程名称：
编号：
监理单位：
日期：
致(施工单位)：
由于
的原因，现通知你截止于
年
月
日
时
（工程项目名称）工程暂停施工。
监理工程师：
日
期：
总监理工程师意见：
同意
不同意
总监理工程师：
日
期：
本表一式三份,建设单位、施工单位、监理单位各一份。
第 30 页
共 39 页 工程停工指令
单位工程名称：
编号：
监理单位：
日期：
分部工程
分部工程编号
施工单位
机 组 编 号
分项工程
致（施工单位）：
由于以下原因：
现通知你单位截止于
年
月
日
时
（工程项目名称）工程暂停施工。
说明：
监理单位：
年
月
日
建设单位：
年
月
日
施工单位：
年
月
日
本表由分部或总监理工程师签发，一式三份，建设单位、施工单位、监理单位各一份。
第 31 页
共 39 页 工程复工指令
单位工程名称：
编号：
监理单位：
日期：
分部工程
分部工程编号
施工单位
机 组 编 号
分项工程
致（施工单位）：
由于以下原因已解决：
现通知你单位截止于
年
月
日
时
（工程项目名称）工程复工。
说明：
监理单位：
年
月
日 建设单位：
年
月
日 施工单位：
年
月
日 本表由分部或总监理工程师签发，一式三份，建设单位、施工单位、监理单位各一份。
第 32 页
共 39 页 工作联系单
致：
事由：
内容：
监理单位：
年
月
日 施工单位：
年
月
日
第 33 页
共 39 页 初步验收单
工程名称
分部分项工程名称
工程地点
施工单位
检查验收依据：
检查验收内容：
检查验收意见：
施工单位
监理单位
现场管理员
燃气公司工程主管
验收日期
第 34 页
共 39 页 联合验收 单
工程名称
分部分项 工程名称
工程地点
施工单位
检查验收依据：
检查验收内容：
检查验收意见：
施工单位
监理单位
燃气公司工程主管
客服部/运行部
工程技术部
验收日期
第 35 页
共 39 页
天然气 建设工程竣工验收
监理评估报告
工程名称：
监理单位：
年
月
日
第 36 页
共 39 页 工程名称
工程地址
工程主要 内
容
工程开工时间
工程竣工预验收时间
工程规划许可证
工程施工许可证
监督部门
监督注册编号
单
位
名
称 资质等级 建设单位
勘察单位
设计单位
监理单位
检测单位
施工总包单位
工程项目监理人 姓名 职务 专业 证件编号 备注
实施监理起止时间 年
月
日至
年
月
日
第 37 页
共 39 页 工程质量监理评估表
工程质量控制资料检查意见
施工单位项目质量体系审查及落实情况
工程使用的主要材料、设备质量控制及认定情况
单位工程、分项、分部工程施工质量检查验收情况
设计变更程序及落实情况
施工过程中出现的质量问题的整改落实情况
有无不能满足燃气管线与建（构）筑物、其他管线、设施安全间距、覆土高度情况
焊口检测比例及抽查是否符合设计要求
压力试验验收情况
专业监理 工程师对 工程质量 评估报告 土建、测量及土方
签字
焊接工艺
签字
防腐及阴极保护
签字
电气及自动控制
签字
第 38 页
共 39 页 工程质量评估意见及结论
总监理工程师签字：
年
月
日
第 39 页
共 39 页 监理工作总结