船员基本信息表 时间：2019 年 1 月 1 日
NO.
姓名 张** 汉语拼音
性别 男
证件号码 5 2 2 2 2 1 1 9 7 1 * * * * * * * * 出生日期 1971** 国籍 中国 出生 地点 碧江 文化 程度 高中 申请单位 ***** 单位电话 52*** 住所 铜仁市碧江区**** 联系人 李** 联系电话 138** 初次注册日期
注册 注册类别 □内河
□国内海船
□国际海船 □通过内河基本安全培训
□通过海船船员基本安全培训
□通过专业外语考试 注册变更 变更类别 □内河
□国内海船
□国际海船 □通过内河基本安全培训
□通过海船船员基本安全培训
□通过专业外语考试 补换发服务簿 □换发
□补发 原服务簿印刷号
信息变更 □住所
□联系人
□联系电话
□其他 服务资历 船名 职务 船舶或主机种类 航区 总吨和主机功率 上船任职日期 解职离船日期 船舶所有人
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报送材料：
1.有效身份证件或者港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证复印件（船员管理系统已采集信息的，免于提交）；
2.近期直边正面 5 厘米免冠白底彩色照片 2 张；
3.有效的海船船员健康证明（海船船员，船员管理系统已有信息的，免于提交）
最近 1 年内的县级以上医疗机构出具的《内河船舶船员体检证明》（内河船员）
□ 4.相应证明文件；
5.委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件。
□ 声明对以上填写内容的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的责任。
申请人（个人）：
（签名）
单位经办人：
（盖章）
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