温州市 劳动能力鉴定 确认 申请表
市（县、区）
温劳鉴工〔20
〕
号 工伤职工信息栏 工伤职工姓名：
性别：
联系电话：
工伤认定决定书编号：
人社工认 〔 20
〕
号
证件类型
□居民身份证
□其他 身份证件号码：
联系地址：
邮编 □□□□□□
用人单位信息栏 用人单位名称：
用人单位联系人：
联系电话：
联系地址：
邮编 □□□□□□
单位鉴定结论送达方式：
□自取
□邮寄送达
申报事项确认栏 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1. 初次鉴定；
□2. 复查鉴定；
□3. 延长停工留薪期确认； □4. 生活自理障碍程度确认；
□5. 配置或更换辅助器具确认；□6. 其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.工伤职工；□3.职工近亲属；□4.社会保险经办机构；□5. 其他
申请事由及伤病诊治过程简述：
于
年
月
日，因遭遇事故伤害，经治疗，现伤情已相对稳定，特提出劳动能力鉴定申请，请予受理。
申请人签名或者盖章：
年
月
日 申请单位盖章：
年
月
日 注意事项：
（1）申请登记和面检时，被鉴定人必须到场。
（2）单位鉴定结论需邮寄送达的，请准确填写单位联系地址信息。
（3）下载的表格要求正反面打印。
收件人：
收件时间：
年
月
日
劳动能力鉴定 确认 （结论）表 医疗专家组检查伤情介绍：
鉴定依据：根据国家《劳动能力鉴定
职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准，被鉴定人符合＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
专家组意见：
⒈ 劳动能力障碍程度
经鉴定符合伤残＿＿＿＿＿＿＿＿＿级。
⒉ 生活自理障碍程度
经鉴定符合＿＿＿＿＿＿＿＿护理依赖。
A. □ 进食
B. □ 翻身
C. □ 大小便
D. □ 穿衣、洗漱
E. □ 自主行动
⒊ 配置辅助器具确认
经鉴定，可以配置＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
鉴定专家签名：
专家 1：
专家 2：
专家 3：
年
月
日 劳动能力鉴定委员会结论：
经审定，符合：
＿＿＿＿＿＿级伤残； ＿＿＿＿＿护理依赖； 配置辅助器具确认＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
年
月
日