中山市建设用地土壤污染状况调查报告评审流程图

 中山市建设用地土壤污染状况调查报告评审流程图

 中山市建设用地土壤污染状况调查报告评审申请表

 项目 名称 称

 报告类型 土壤污染状况调查(□初步调查

  □详细调查)

 联系人

 联系 电 话

  电子邮箱

 地块类型 □经土壤污染状况普查、详查、监测、现场检查等方式,表明有土壤污染风险的地块 □用途变更为住宅、公共管理公共服务用地,变更前应当按照规定进行土壤污染状况调查的地块 □涉土壤污染重点行业用地的土地征收、收回、收储、转让,以及用途变更为商业用地的地块 □涉土壤污染重点监管单位终止生产经营活动,以及其生产经营用地用途变更或者其使用权收回、转让的地块 土地使用权取得时间(地方人民政府以及有关部门申请的,填写土地使用权收回时间)年

  月

  日

 前土地使用 权人

 建设用 地点

 _____省_____市_____镇(区)_____镇(街道)__________

 经度:_____ ° 纬度:

 _____°

 □项目中心

  □其他(简要说明)

 四至范围 (可另附图)

 注明拐点坐标(2000 国家大地坐标系)

 地块面积 ( (m 2 )

 行业类别(现状为工矿用地的填写该栏)

 □有色金属冶炼 □石油加工 □化工 □焦化 □电镀

  □制革 □危险废物贮存、利用、处置活动用地

 □其它_____

 有关用地审批和规划许可情况 况 □已依法办理建设用地审批手续 (现土地使用权人取得土地使用权是否有合法审批手续)

 □已核发建设用地规划许可证 □已核发建设工程规划许可证 规划用途 □第一类用地:

 包括 GB50137 规定的□居住用地 R □中小学用地 A33 □医疗卫生用地A5 □社会福利设施用地A6 □公园绿地G1中的社区公园或儿童公园用地 □第二类用地:

 包括 GB50137 规定的□工业用地 M □物流仓储用地 W □商业服务业设施用地B □道路与交通设施用地S □公共设施用地U □公共管理与公共服务用地 A(A33、A5、A6 除外)

 □绿地与广场用地 G(G1中的社区公园或儿童公园用地除外)

 □不确定 报告主要结论 (可另附页)

 申请人:(申请人为单位的盖章,申请人为个人的签字)

 申请日期:

  年

  月

 日

  申请人承诺书

 本单位(或者个人)郑重承诺:

 我单位(或者本人)对申请材料的真实性负责;为报告出具单位提供的相应资料、全部数据及内容真实有效,绝不弄虚作假。

 如有违反,愿意为提供虚假资料和信息引发的一切后果承担全部法律责任。

 承诺单位:(公章)

 法定代表人(或者申请个人):(签名)

  年

 月

 日

 报告出具单位承诺书

 本单位郑重承诺:

 我单位对

 报告的真实性、准确性、完整性负责。

  本报告的直接负责的主管人员是:

 姓名:

  身份证号:

 负责篇章:

  签名:

  本报告的其他直接责任人员包括:

 姓名:

  身份证号:

 负责篇章:

  签名:

  姓名:

  身份证号:

 负责篇章:

  签名:

  姓名:

  身份证号:

 负责篇章:

  签名:

  如出具虚假报告,愿意承担全部法律责任。

  承诺单位:(公章)

 法定代表人:(签名)

 年

  月

  日

 建设用地土壤污染状况调查报告自然资源主管部门 信息确认表(试行)

 项目名称:

 内容 确认意见 判定 核实情况说明 核实 报告中 地块不动产权登记部分的土地 面积 与实际登记的是否相符 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

 核实 报告中 地块不动产权登记部分的四至范围与实际登记的□ 符合 □ 部分符合

 是否相符 □ 不符合 核实报告中 地块不动产权登记部分的 土地使用权人 和 土地用途的 现状及历史 变更情况 与实际登记的是否相符; ; □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

 报告中地块涉及 未办理不动产权登记部分 的,核实其 面积 与实际登记情况是否相符 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

 核实 报告中 地块 有关用地审批和规划许可等信息 □已依法办理建设用地审批手续(现土地使用权人取得土地使用权是否有合法审批手续)

 □已核发建设用地规划许可证 □已核发建设工程规划许可证

 核实 报告中 地块规划用途 与实际是否相符 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

 总体核实意见 □ 通过 □ 不通过

 其他意见:

 中山市自然资源局(盖章)

 日期:

  年

 月

 日 建设用地土壤污染状况调查报告专家 审查 表(试行)

 项目名称:

 项目 审查内容 审查技术要点 评审意见 判定 说明 污染识别 (一)

 资料收集与分析 审查内容是否完整且符合要求,包括:

 1. 地块利用变迁资料 2. 土地使用和规划资料 3. 产品、原辅材料及中间体清单 4. 主要生产工艺流程图及产污环节 5. 化学品储存及使用清单、倾倒或泄漏记录、废物管理记录 6. 平面布置图、地上及地下各类槽罐/沟渠情况、地下管线图 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

 7. 污染治理设施及污染物排放情况 8. 环境监测数据、环境影响评价报告或表、批复及竣工环保验收等 9. 地块各历史时期地形图、影像图、工程地质勘查报告和生产布局图 10. 地块周边环境敏感目标分布及位置关系 (二)

 现场踏勘 审查内容是否完整且符合要求,包括:

 1. 地块现状,有毒有害物质的使用、处理、储存,三废处置与排放及泄漏状况等 2. 生产过程和设备、储槽与管线 3. 恶臭、化学品味道和刺激性气味,污染和腐蚀的痕迹 4. 排水管、污水池或其他地表水体、废物堆放地、井等 5. 地块周边企业、敏感目标情况

 6. 相邻地块的使用现状与历史情况 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

 (三)

 人员访谈 审查内容是否完整且符合要求,包括:

 1. 受访者类别:为地块现状或历史的知情人 2. 受访者信息齐全:受访者姓名、联系方式、所在单位、所任职位、访谈内容、受访人签名等内容 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

 (四)

 其他基础信息调查 审查内容是否完整且符合要求,包括:

 1. 自然环境概况:包地理位置图、地形、地貌、土壤、水文、地质和气象等 2. 社会环境概况:敏感目标分布、土地利用方式等 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

 (五)

 污染识别结论 审查结论是否明确且符合要求,包括:

 1. 明确地块内及周围区域有无可能的污染源 2. 若有可能的污染源,应列出需重点关注的特征污染物、污染来源、重点区域和疑似污染区域等 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

 布点采样方案 (六)

 采样方案 审查布点采样方案是否完整且符合要求,包括:

 采样目的、采样布点、样品数量、采样方法、现场快速检测方法、样品保□ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

 存与流转、样品分析、质量目标与质量控制程序等 (七)

 土壤采样点位布设 审查点位布设是否合理且符合要求,包括:

 1. 点位布设方法 2.

 点位布设数量 3.

 点位布设深度 4. 重点区域覆盖情况 5. 土壤对照点位布设 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

 (八)

 地下水采样点布设 审查点位布设是否合理且符合要求,包括:

 1. 点位布设方法 2. 点位布点数量 3. 采样深度 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

 (九)

 地表水和底泥采样点布设 审查点位布设是否合理且符合要求,包括:

 1. 疑似污染水体汇集区地表水采样点布设 2. 地块内的池塘(或湖等)底泥采样点布设 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

 样品采集、保存、流转及质控过程 (十)

 采样与检测机构(人员)资质能力 审查检测机构资质能力是否符合要求,包括:

 1. 检测机构具备土壤和水质检测项目的 CMA 资质 2. 采样人员具备采样能力 3. 必要的实验室比对及合理性分析 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

 (十一)

 土壤样品采集 审查土壤样品采集方法是否符合要求,包括:

 1. 土壤样品采集方法 2. 样品采集深度 3. 样品采集分层与数量 4. 有机样品采集规范 5. 土壤样品采集过程记录; 6. 地下管道及沟渠、罐、槽等采样深度。

 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

 (十二)

 地下水样品采样 审查地下水样品采集方法是否符合要求,包括:

 1. 地下水采样井建井、洗井、采样符合相关要求 2. 地下水采样记录规范 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

 (十三)

 样品保存、流转与分析 审查样品保存、流转与分析过程是否符合要求,包括:

 1. 土壤、地下水样品保存、运输与流转 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

 2. 涉有机污染物测试样品的保存 3. 现场快速检测方法 4. 样品分析方法 (十四)

 质量保证与质量控制 审查质量保证与质量控制措施是否规范且符合要求,包括:

 1. 现场质控措施及异常处理 2. 实验室质控措施及异常处理

  调查报告结论 (十五)

 调查报告结论 审查调查结论是否明确且符合要求,包括:

 1. 风险筛选值选取合理 2. 检测数据评估与结果分析科学合理 3. 明确土壤和地下水是否受到污染,污染物含量是否超过土壤污染风险管控标准,分析污染成因 4. 明确是否需要开展进一步调查 5. 明确水文地质参情况 对于地块环境详细调查,还需 6. 明确地块是否属于污染地块,分析污染成因 7. 确定地块关注污染物种类、浓度水平和空间分布 8. 明确是否需要开展风险评估 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

 图件及附件 (十六)

 图件 审查图件是否规范且完整,包括:

 1. 地理位置图 2. 地块各历史时期卫星图或地形图 3. 地块规划图 4. 平面布置图 5. 工艺流程图 6. 地块雨水、污水管网图 7. 现场踏勘图 8. 采样布点图 9. 超标点位图 10. 地下水流向图 11. 地下水建井图 12. 地下水成井图 13. 地质剖面图 14. 现场采样照片、采样点钻孔照片、岩心照片、样品照片等 15. 土壤钻孔柱状图等 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

 (十七)

 附件 审查附件是否规范且完整,包括:

 1. 人员访谈记录(至少 3 份有效的记录)

 2. 现场踏勘记录表 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

 3. 采样工作量清单(包括采样点位置、钻孔深度和坐标,各层采样点深度,检测指标,样品数量)

 4. 地下水建井、洗井记录表 5. 检测报告(盖 CMA 图章)

 6. 现场土壤及地下水采样原始记录及样品流转记录 7. 实验室资质证明材料 8. 质量控制报告或质量控制记录 9. 委托书等 总体意见:□ 通过

 □ 修改后通过

 □ 不通过 其他意见:

  专家签字:

 日期:

  年

 月

 日

 建设用地土壤污染状况调查报告地块所在地镇街(管委会)代表评审信息确认表(试行)

 项目名称:

 内容 确认意见 判定 说明 核实报告中地块使用历史和现状与实际是否相符 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

 核实报告中 地块 污染识别情况与实际是否相符 □ 符合 □ 部分符合 □ 不符合

 核实地块是否曾经发生环境污染事故 □ 是 □ 否

 核实地块是否曾经存在环境违法问题 □ 是 □ 否

 其他意见:

 代表 签字:

 代表所在部门:

 :

  日期:

  年

 月

 日

 中山市建设用地污染状况调查备案申请表

 编号:

 地块责任单位(盖章)

 项目名称

 联系人

 联系电话

 统一社会信用代码

 传真

 通讯地址

 邮政编码

 地块原使用单位

 地块地址

 不动产权证书号(土地使用权证)

 地块中心坐标

 地块图纸编号

 地块规划用途

 地块面积 m 3

  评估咨询单位

 评估咨询单位 项目负责人

 联系电话

 检测单位

 勘探单位

 调查报告结论

 专家评审意见

 递交 申请资料 附件目录 1.建设用地土壤污染状况调查报告评审申请表; 2.申请人承诺书; 3.报告出具单位承诺书; 4.土地使用权相关证明复印件; 5.地块调查工作协议复印件; 6.建设用地土壤污染状况调查报告; 7.专家评审意见及复核意见;

 备案意见

 经

 办

 人:

 分管领导:

  科室负责人:

 中山市生态环境局(盖章)

  年

  月

  日