沥青贯入式面层（或上拌下贯式面层）分项工程质量检验评定表
（编号：
）
C-5.04-1 合 同 号：
工程部位(桩号、墩台号、孔号)：
分部工程名称：
建设项目：
施工单位：
监理单位：
项次 检查项目 规定值或 允许偏差 频
率 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 质
量
评
定 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、 代表值 合格率 (%) 规定分 实得分 1 平 整 度 σ(mm) 3.5 平整度仪：全线每车道连续按每100m计算 σ或 IRI
20
IRI(m/km) 5.8 最大间隙h(mm) 8 3m 直尺：
每 200m 2 处×10 尺 2 弯沉值(0.01mm) ≤设计值 按附录 I 检查
20
3 厚度(mm) 代表值 －8%H 或－5mm 按附录 H 检查 1 点/200m/车道
20
极值 －15%H 或－10mm 4 沥青总用量(kg/m 2 ) ±10% 每工作日每层洒布沥青按(T0982)查一次
20
5 中线平面偏位(mm) 30 经纬仪：
每 200m 测 4 点
5
6 纵断高程(mm) ±15 水准仪：
每 200m 测4个断面
5
7 宽度(mm) 有侧石 ±30 尺量：
每 200m 测 4 处
5
无侧石 不小于设计值 8 横坡(%) ±0.5 水准仪：4 断面/200m
5
合
计
100
外观鉴定
减分
检测人员 意
见：
监理工程师意见：
质量保证资料
减分
工程质量等级
得分
注：附沥青混凝土密度试验记录（D-24）、测量记录（D-80）。
监理工程师：
检验：
记录：
复核：
日期：