城乡居民社会养老保险待遇领取资格审批表
所属乡镇、村（居）：
登记日期：2015 年
月
日 姓 名
性 别
出生日期
居民身份证号码
到龄日期
户籍性质
户籍地
居住地址
邮 编
实际缴费年限
直系亲属情况 姓名 居民身份证号码 联系电话 与参保人关系
参保人声明：
本人未享受国家机关、事业单位、社会团体离休、退休、退职、退养待遇和职工基本养老金待遇。以上填写 内容正确无误。
参保人：
2015 年 月 日（签章）
村（居）申报意见：
情况属实，符合领取资格。
经办人：
2015 年
月
日（公章）
乡镇人社所审核意见：
情况属实，同意上报审批。
审核人：
2015 年 月 日（公章）
县经办机构复核意见：
经核定，该同志符合按月领取条件，其养老金从
年
月开始发放。
复核人：
年
月
日（公章）
填表说明：
1、 本表原则上由参保人填写，若本人无法填写，可由亲属或村（居）经办人员代填，但须本人签字、签章或留指纹确认。
2、 附户口簿、本人居民身份证、泾县城乡居保专用存折复印件各一份。
3、 本表一式二份，乡镇人社所、县城乡居保中心各一份。