工伤申请书 申请人：xxx，性别，男，出生年月：1970 年 9 月 16 日，民族汉，籍贯 xxx 市，住址：湖北省 xxx 市长征路春风巷 47 号，身份证号码：42xxxxxx67018，是 xxx 市动物卫生监督所职工。联系电话 136xxxx31. 被申请人：xxx 市动物卫生监督所，地址：xxx 市 xxx 区虎头山路 5 号。
法定代表人：xxx，任党总支书记、所长职务联系电话：3605147 请求事项：
请求依法认定申请人在 2011 年 11 月 3 日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人 xxx 是 xxx 市动物卫生监督所职工，于 2004 年 7 月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx 于 2011 年 11 月 3 日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人 xxx 头部左额部一长约。5 厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在 xxx 市第一人民医院治疗。诊断为 1、头皮裂伤。
2 、右手Ⅱ度烧伤。
3 、全身多处软组织伤。
4 、脑外伤 反应。住院治疗 54 天，花费医药费 19253 元。后因脑外伤反应强烈于 2012 年 2 月 27 日再次到 xxx 市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费 291.8 元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8 元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向xxx市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢。此致 申请人（签字）xxx 年月日