处方单范文.doc

　处方笺 □合作医疗 费别：

　□医保 □其他

　 医疗证/医保卡号 处方编号：

　姓名：

　 性别：□男□女

　 年龄：

　 岁 门诊/住院病历号

　科别（病区/床位号）：

　临床诊断：

　开具日期：

　 年

　 月

　 日 地址/电话：

　 Rp

　挂号诊金费：

　 西药费：

　 中药费：

　 检验费：

　 治疗注射费：

　 手术费：

　 X 光费：

　 理疗费：

　 B 超心电费：

　 材料费：

　 其他：

　 合计 ：

　医师：

　 调剂员：

　 核对：

　 20

　年

　月