公安出入境管理机关出具护照遗失或损坏申报登记表式样

　护照遗失或损坏申报登记表 姓名

　性别

　出生年月

　照片 护照号码

　签发日期

　发证机关

　前 往 国

　身份证号码

　 户口所在地

　现在住址

　工作单位

　联系电话 手机

　单位

　住宅

　遗失经过或损坏原因

　报失机关意见

　发照机关意见

　此处粘贴身份证复印件

　备注 1、表格内容必须如实填写，如发现弄虚作假，撤销申请，并限制一至五年不准出境； 2、要求写明具体遗失的时间地点及经过，或损坏原因。