公安机关行政治安案件调取证据清单式样

　调取证据清单

　编号

　名称 数量 特征 备注

　 持有人

　年

　月

　日

　 保管人 年

　月

　日

　 办案民警

　办案单位（印）

　年

　月

　日 一式三份，一份交持有人，一份交保管人，一份附卷。