沥青混凝土面层或沥青碎石面层分项工程质量检验评定表
(编号：
)
C-5.03-1 合 同 号：
工程部位(桩号、墩台号、孔号)：
分部工程名称：
建设项目：
施工单位：
监理单位：
项次 检查项目 规定值或 允许偏差 频
率 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 质
量
评
定 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、 代表值 合格率 (%) 规定分 实得分 1 压实度(%)
按附录 B 检查 1 处/200m/车道
20
2 平整度 σ(mm)
每车道、每 100m计算 σ、IRI
15
IRI(m/km)
最大间隙h(mm)
2 处×10 尺/200m 3 弯沉值(0.01mm) ≤竣工验收弯沉值 按附录 I 检查
15
4 抗滑 磨擦系数 符合设计 1 处/200m
10
构造深度 5 厚度(mm) 代表值
按附录 H 检查 1 点/200m/车道
20
极值
6 中线平面偏位(mm) 20 4 点/200m
5
7 纵断高程(mm)
4 断面/200m
5
8 宽度(mm) 有侧石
4 处/200m
5
无侧石 不小于设计值 9 横坡(%)
4 断面/200m
5
合
计
100
外观鉴定
减分
检测人员 意
见：
监理工程师意见：
质量保证资料
减分
工程质量等级
得分
注：附沥青混凝土密度试验记录（D-24）、测量记录（D-80）。
监理工程师：
检验：
记录：
复核：
日期：